重大疾病險(xiǎn)是用來以防萬(wàn)一的。投保人一邊投保，一邊還心里念叨著千萬(wàn)別輪到自己�？墒�，隨著百姓生活的普遍改善，醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，人的預(yù)期壽命越來越長(zhǎng)，相關(guān)的重大疾病也越來越成為人們生命健康的主要威脅。于是為了在一旦患了重大疾病后，能夠及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司的重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)也越來越受到人們的青睞。但由于在疾病和承保責(zé)任范圍界定上的專業(yè)性和復(fù)雜性，由重大疾病引發(fā)的爭(zhēng)議也逐漸增多———
用電燒方式治療肝腫瘤算不算外科手術(shù)？癌癥患者治療時(shí)沒進(jìn)手術(shù)室算不算進(jìn)行了手術(shù)？保險(xiǎn)公司認(rèn)為不算手術(shù)，拒絕理賠；但法官認(rèn)為這是廣義上的手術(shù)，判保險(xiǎn)公司要理賠。
張先生在1995年向某人壽保險(xiǎn)公司投保癌癥險(xiǎn)，按照保險(xiǎn)合同的約定：因癌癥或癌癥引起之并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)師確診須接受外科手術(shù)者，每次可申請(qǐng)手術(shù)
醫(yī)療保險(xiǎn)八千元。
此后，張先生不幸罹患肝癌，并先后到
醫(yī)院陸續(xù)接受了五次“肝腫瘤電燒手術(shù)”。若按照保險(xiǎn)合同的約定，張先生每次均可申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠保險(xiǎn)金共計(jì)四萬(wàn)元，但張先生卻只拿到兩萬(wàn)多元的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并且每次張先生申請(qǐng)理賠時(shí)，都需要按照保險(xiǎn)公司的要求，簽定同意書承認(rèn)“該手術(shù)不符合手術(shù)給付約定，保險(xiǎn)公司是從寬認(rèn)定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請(qǐng)求權(quán)”后，方能拿到部分保險(xiǎn)金。要張先生簽署同意書的保險(xiǎn)公司認(rèn)為：1、該手術(shù)非經(jīng)由外科手術(shù)切除患部；2、患者并未進(jìn)入外科手術(shù)室3、也未由外科醫(yī)師治療。因此，張先生的情況與保險(xiǎn)合同所指的“外科手術(shù)”的限制條件明顯不相符，所以保險(xiǎn)公司是通融賠付。
同時(shí)，保險(xiǎn)公司還認(rèn)為：按照全民健保支付標(biāo)準(zhǔn)就特約醫(yī)院實(shí)施手術(shù)時(shí)，可申報(bào)手術(shù)費(fèi)及手術(shù)一般材料費(fèi)，但該手術(shù)健保僅給付材料費(fèi)、技術(shù)費(fèi)，依此再來推斷張先生的狀況，顯然也不是外科手術(shù)。
在保險(xiǎn)公司理賠了兩萬(wàn)多元，張先生向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司理賠其余保險(xiǎn)金一萬(wàn)多元。
鑒于案情專業(yè)性強(qiáng)，審理案件的法官也多方請(qǐng)教，又查教育部門的辭典。辭典解釋所謂“外科手術(shù)”是指“專業(yè)醫(yī)生利用各種器械，治療病人各種畸形或外傷的手術(shù)”。
法官總結(jié)認(rèn)為：“肝腫瘤電燒手術(shù)”系由醫(yī)師以超音波引導(dǎo)探針插入腫瘤內(nèi)部后，以電流燒死癌細(xì)胞之治療方式，與“外科切除術(shù)”并無(wú)不同，其區(qū)別在于是以切除或燒灼方式治療腫瘤；兩者均為對(duì)身體做侵入性之治療。
最后法官判決保險(xiǎn)公司敗訴。法官并指出，保險(xiǎn)合同未定義“外科手術(shù)”是導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的原因，經(jīng)向大學(xué)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)查詢“手術(shù)”定義，認(rèn)為“肝腫瘤電燒手術(shù)”屬?gòu)V義之手術(shù)。法官進(jìn)而認(rèn)為：患者請(qǐng)領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)雖曾簽定同意書，承認(rèn)“該手術(shù)并不合手術(shù)給付約定，先前是公司從寬認(rèn)定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請(qǐng)求權(quán)”；但此同意書對(duì)患者不公平，在法律上應(yīng)屬無(wú)效。該手術(shù)屬承保范圍，保險(xiǎn)公司要再理賠未給付的保險(xiǎn)金一萬(wàn)多元。
正如筆者在上期保險(xiǎn)周刊《重疾險(xiǎn)引出法律碰撞》一文指出的那樣：按理說重大疾病保險(xiǎn)保的就是某一重大疾病，但條款的設(shè)計(jì)，卻變成了既要求被保險(xiǎn)人患某一重大疾病，又要被保險(xiǎn)人按指定的方法檢查、按指定的方法進(jìn)行手術(shù)，附加了特定條件的制約。問題是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，無(wú)論是檢驗(yàn)方法，還是手術(shù)方法都在改進(jìn)，可是重大疾病保險(xiǎn)的條款、規(guī)定卻不與時(shí)俱進(jìn)，還是一以貫之�？磥恚卮蠹膊”ｋU(xiǎn)條款需要清理，保險(xiǎn)公司需要傾聽專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)生的意見，不然引發(fā)爭(zhēng)議時(shí)，法院和法官不會(huì)僅聽從保險(xiǎn)公司的一面之詞，而會(huì)認(rèn)為專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)師的意見更具權(quán)威和公信力而予采信。
貝律師
本文原載：新聞晚報(bào) 保險(xiǎn)周刊 2006年3月20日
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