2006年3·15國(guó)際消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日將至。
但凡購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品，接受保險(xiǎn)服務(wù)的都應(yīng)被視為保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)者。
根據(jù)中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第八條：“消費(fèi)者享有知悉其購(gòu)買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利”的規(guī)定所確立的消費(fèi)者的知情權(quán)。對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)（商）品，保險(xiǎn)公司也同樣應(yīng)該向保險(xiǎn)消費(fèi)者詳解保險(xiǎn)產(chǎn)品功用，即保險(xiǎn)責(zé)任的范圍；詳解保險(xiǎn)條款、概念、文字的內(nèi)涵，并給予符合規(guī)范的、符合常理的解釋。
重疾險(xiǎn)如何賠
最近，某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)所引發(fā)的風(fēng)波和爭(zhēng)議，很大程度上是保險(xiǎn)消費(fèi)者的知情權(quán)受到了侵害。
重大疾病保險(xiǎn)，按通常的理解應(yīng)該是被保險(xiǎn)人患了保險(xiǎn)合同所指定的某一重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司即應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。但一些保險(xiǎn)消費(fèi)者漸漸發(fā)現(xiàn)，雖說投保的是重大疾病險(xiǎn)，但一些條款的限制，導(dǎo)致“你不死的話，就別想拿到賠償”。
其實(shí)這個(gè)問題早就存在。九十年代末，上海就發(fā)生了何思遠(yuǎn)左腎因患癌被手術(shù)切除索賠案：1996年，何思遠(yuǎn)購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司推出將意外險(xiǎn)與疾病險(xiǎn)捏在一起的“100萬元保額”的新險(xiǎn)種，共列了168種疾病，比如每缺損一顆牙齒賠1萬元，小腸切除二分之一賠30萬元，切除一個(gè)腎賠40萬元……”當(dāng)時(shí)身為宏遠(yuǎn)公司總經(jīng)理何思遠(yuǎn)買下一份保單，每年付保費(fèi)7.38萬元。
不料，2年半后，何思遠(yuǎn)的左腎因患癌被手術(shù)切除。此時(shí)保險(xiǎn)公司拒賠。并在法庭上振振有辭：一只腎失去不能算全殘，只有失去了兩只腎才能算全殘，才能得到理賠。此言一出，舉座皆驚：“失去了兩只腎還能活？”后來保險(xiǎn)公司補(bǔ)償了何思遠(yuǎn)先生相當(dāng)滿意的款項(xiàng)，上海市盧灣區(qū)人民法院準(zhǔn)予原告撤訴了結(jié)。
重疾險(xiǎn)該不該賠
重大疾病保險(xiǎn)，按理說保的就是某一重大疾病，但條款的設(shè)計(jì)，卻變成了既要求被保險(xiǎn)人患某一重大疾病，又要被保險(xiǎn)人按指定的方法檢查、按指定的方法進(jìn)行手術(shù)，附加了特定條件的制約。問題是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，無論是檢驗(yàn)方法，還是手術(shù)方法都在改進(jìn)，可是重大疾病保險(xiǎn)條款，相當(dāng)一部分還是上一世紀(jì)的，于是引發(fā)的矛盾爭(zhēng)議層出不窮。
最近云南就發(fā)生了這樣一個(gè)案件：董先生因患“急性壞死性胰腺炎”，在醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，保住了性命。治療共花去三萬多元治療費(fèi)，董先生即依據(jù)其在2003年6月購(gòu)買的某重大疾病保險(xiǎn)，請(qǐng)求保險(xiǎn)公司理賠，但保險(xiǎn)公司發(fā)出拒賠通知書，認(rèn)為不屬于重大疾病的保險(xiǎn)范圍。
原來保險(xiǎn)合同中關(guān)于急性壞死性胰腺炎的注釋是這樣寫的：需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。按照注釋中的意思理解，只有進(jìn)行了注釋中所規(guī)定的治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)后，保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。但醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為：壞死組織不一定是固體，胰腺壞死后滲出的液體同樣是壞死的組織，那么引流流出的實(shí)際上就是壞死的組織。于是，董先生認(rèn)為自己所做的引流手術(shù)應(yīng)該符合保險(xiǎn)合同中規(guī)定的壞死組織清除一項(xiàng)，理應(yīng)得到賠償，但仍被拒絕。便將保險(xiǎn)公司告上法庭。
法院在審理期間，委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對(duì)董先生接受的“胰腺胰床引流術(shù)”和保險(xiǎn)條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進(jìn)行司法鑒定。鑒定結(jié)論是：這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。
法院最終判決，由某保險(xiǎn)公司支付董先生重大疾病保險(xiǎn)金10萬元，并承擔(dān)相關(guān)利息和滯納金。
由重疾險(xiǎn)引發(fā)的爭(zhēng)議，不是某一家保險(xiǎn)公司的問題，而是整個(gè)行業(yè)的問題。
格式條款是否合法
上述這兩個(gè)問題和案件都表明，提供保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的解釋義務(wù)要重于一般經(jīng)營(yíng)者之于有形商品，消法所確定的是知情權(quán)，消費(fèi)者有權(quán)了解，經(jīng)營(yíng)者有義務(wù)回答和告知。而在保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)法規(guī)定保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知，保險(xiǎn)法第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容……”保險(xiǎn)法第十八條：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定，有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的、保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！边@是保險(xiǎn)法加重對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的保護(hù)。
又鑒于投保人買的保險(xiǎn)產(chǎn)品其實(shí)就是一份合同，而這份合同通常又是保險(xiǎn)公司事先擬定的格式條款，所以保險(xiǎn)法和合同法都對(duì)此作出了特別規(guī)定。合同法第四十一條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋�！倍ｋU(xiǎn)法第三十一條規(guī)定：保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
因此只有深刻理解消法對(duì)消費(fèi)者的保護(hù)，保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者特殊的保護(hù)規(guī)定，才能真正保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。
上海市聯(lián)合律師事務(wù)所 貝政明
本文原載：新聞晚報(bào) 保險(xiǎn)周刊 2006年3月13日 |
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