前幾天，一位吳先生來向我咨詢一件保險案件，事情是這樣的：
2003年 3月，吳先生與某保險公司簽訂了《人身意外傷害綜合保險合同》，合同約定：被保險人因遭受意外傷害所支出的醫(yī)療費用，在扣除人民幣100元免賠額后，保險公司在意外醫(yī)療保險金額范圍內按其實際支出的醫(yī)療費用的80%給付保險金。
2003年 10月，吳先生在道路上騎車正常前行時，被機動車撞傷致手臂骨折，經公安交警部門認定，機動車駕駛員負事故的全部責任，吳先生所花費的近兩萬元的醫(yī)療費由肇事方全部賠償。
事后，吳先生依據《人身意外傷害綜合保險合同》條款的規(guī)定，要求保險公司理賠自己遭受車禍這一意外傷害事件的保險金。但保險公司認為：吳先生的醫(yī)療費已經得到了肇事方的賠償，因此這一意外事件沒有造成吳先生的醫(yī)療費的損失。既然吳先生沒有實際支出，保險公司認為就不必再理賠保險金。于是向吳先生發(fā)出了拒絕理賠通知書。然而吳先生認為：在保險合同的全部條款中，始終找不到意外事故由肇事方賠償后，保險公司可以免于理賠的規(guī)定，現在保險公司在合同以外自尋理由拒絕理賠，這是不能接受的。于是一狀將保險公司告上了上海某區(qū)人民法院。
法院經審理后認為：“雙方雖簽訂意外傷害綜合保險，但雙方約定定醫(yī)療保險系按原告實際支出的醫(yī)療費用進行計算，可見，醫(yī)療費用具有補償性質。原告醫(yī)療費用已經得到全部賠償，自己并未實際支出，也未造成醫(yī)療費用的經濟損失。故原告要求被告支付醫(yī)療保險金的訴訟請求，缺乏法律和合同依據，本院難以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決原告的訴訟請求，不予支持�！�
對此判決，原告吳先生不服，已經提出上訴。
暫且不論本案的最后結果如何。就一審法院的判決，我認為有兩個理由值得商榷：
一、 一審法院認為：“雙方約定定醫(yī)療保險系按原告實際支出的醫(yī)療費用進行計算，可見，醫(yī)療費用具有補償性質。”這是一審判決于當事人的合同之外，擅加推導。
眾所周知，意外傷害，如非自然災害或本人不慎造成，一般是冤有頭，債有主。最常見的如交通事故，也有如懸掛物設置不當墜落、建筑物、設施設備瑕疵、商品的缺陷等等原因造成人們的傷害。一旦發(fā)生這種情況，受害人自然先找加害人或加害機構賠償，而后才會找保險公司理賠。
而保險公司作為風險管理的專家、收取保費并承擔保險責任的專業(yè)單位，在其設計意外傷害的保險條款和確定其保險責任范圍時，理應充分考慮到這一大概率的社會現象，并應當在其保險條款中對發(fā)生這種冤有頭、債有主的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規(guī)定，以盡保險公司提供的保險條款的明確說明和提示的法定義務，而不能以一句模棱兩可的“實際支出”，為將來拒賠來埋下伏筆。
意外傷害醫(yī)療保險是否具有補償性質，端看保險合同是否有明確規(guī)定，而不宜由法院隨意推導。
二、 一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決原告的訴訟請求，不予支持。而合同法第六十條規(guī)定：“當事人應當按照約定全面履行自己的義務�！� 法院引用這條規(guī)定作出判決，實在看不出它的針對性和說服力。而問題的關鍵是：本案是保險糾紛，合同法是普通法，保險法是特別法。依據特別法優(yōu)于普通法適用的基本法理，本案理應優(yōu)先適用保險法。對于保險公司的主要理由，也是雙方爭議的焦點“實際支出”的概念是否明確？是否屬于會導致保險人責任免除的條款，法院自應以針對性的法律條文來加以釋明。而不能囫圇吞棗，避實就虛。
而若依據保險法的規(guī)定，本案應依法審查保險合同條款中“實際支出”概念的法律效力。因為依據保險法第十八條的規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力�！边@是立法者在制定保險法時充分考慮到保險條款具有的特殊的專業(yè)性和保險公司的特殊的技術優(yōu)勢，作為平衡被保險人利益的特殊規(guī)定，審理保險合同糾紛怎能對此毫無概念？而保險公司以被保險人未“實際支出”作為拒賠理由，事實上該條款即為“責任免除條款”，保險公司理應在訂立保險合同時，以確切無疑、明白無誤的方式向被保險人明確說明。如前所述，也理應對如吳先生遇到的冤有頭、債有主這一大概率的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規(guī)定，否則，其以“未實際支出”而加以拒賠，顯然不符合保險法第十八條的規(guī)定。一審法院怎能視保險法而不見呢？
保險案件的審理，自應優(yōu)先適用保險法。
貝政明
2006/2/22 |
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