自筆者于2002年10月23日在《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》上發(fā)表了《此筆醫(yī)療費(fèi)不適用補(bǔ)償原則》一文以來(lái)，經(jīng)常接到來(lái)自各地的電話、郵件，反映投保了相關(guān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在遭受意外傷害或者生病住院而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、其他商業(yè)保險(xiǎn)或者第三者已經(jīng)賠償為由，拒絕賠償或拒絕全部賠償被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致糾紛。保險(xiǎn)公司的理由往往是：醫(yī)療費(fèi)用的賠償適用補(bǔ)償原則，你已經(jīng)獲得了賠償，再?gòu)谋ｋU(xiǎn)公司那里得到雙份賠償，就違背了保險(xiǎn)的損失填補(bǔ)原則，也會(huì)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，因此予以拒賠。
如最近四川的一位王先生將他的遭遇告訴筆者：在今年春節(jié)長(zhǎng)假期間，他攜子駕車回老家探親，路遇車禍，其子股骨骨折，經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪箨?duì)責(zé)任認(rèn)定：對(duì)方承擔(dān)事故的全部責(zé)任。其子在事故發(fā)生地醫(yī)院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)余元，并由肇事者全部賠償。王先生將所有原始票據(jù)交給了交警大隊(duì)，交警大隊(duì)在票據(jù)的復(fù)印件上加蓋了公章以證明其真實(shí)性。當(dāng)王先生拿著這些事故證明、費(fèi)用單據(jù)（復(fù)印件），依照兒子參加的學(xué)生平安保險(xiǎn)及附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款要求保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司予以拒賠，其拒賠理由是：被保險(xiǎn)人此次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由某某給付，被保險(xiǎn)人實(shí)際并未支付醫(yī)療費(fèi)用，故本次申請(qǐng)我公司不能理賠。
保險(xiǎn)公司的拒賠，引起了投保人的強(qiáng)烈不滿，并向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局投訴。
這是一起典型的以被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得其他賠償，而依據(jù)所謂保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則為由予以拒賠的案例。
這樣的拒賠在法律上有沒有根據(jù)呢？
一、2002年10月修訂后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定，經(jīng)保監(jiān)會(huì)核定，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。也就是放開了第三領(lǐng)域的經(jīng)營(yíng)。但《保險(xiǎn)法》仍然將健康、意外保險(xiǎn)劃入人身保險(xiǎn)的范疇，沒有改變健康和意外保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的性質(zhì)。
二、中國(guó)《保險(xiǎn)法》只有在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一節(jié)中有投保人重復(fù)保險(xiǎn)及保險(xiǎn)人比例賠償?shù)囊?guī)定，而保險(xiǎn)人比例賠償是不適用于人身保險(xiǎn)的。鑒于人的生命健康無(wú)價(jià)，古今中外的保險(xiǎn)法律都沒有對(duì)人身保險(xiǎn)的索賠，保險(xiǎn)人可以比例賠償?shù)囊?guī)定。
三、實(shí)際上早在1998年，當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)———中國(guó)人民銀行已經(jīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題給予了明確的回答，其在《關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)給付問(wèn)題的答復(fù)》中明確：如果在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款中無(wú)關(guān)于“被保險(xiǎn)人由于遭受第三者傷害，依法應(yīng)由第三者負(fù)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)責(zé)任”之約定，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)給付醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任。
所幸的是，本案經(jīng)王先生的據(jù)理力爭(zhēng)，最后保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)條款的規(guī)定，全部賠償了王先生兒子的醫(yī)療費(fèi)用。然而像王先生這樣遭受拒賠的情況幾乎天天發(fā)生，本報(bào)4月14日馮躍的文章《醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)打折》反映的也是這個(gè)問(wèn)題。
筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，如果既沒有法律根據(jù)又沒有合同根據(jù)，是不能依據(jù)原則或保險(xiǎn)原理拒賠的。如果保險(xiǎn)人要拒絕已經(jīng)獲得其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人賠償?shù)乃髻r，那就必須在保險(xiǎn)合同中有明確的約定，但是關(guān)于這種保險(xiǎn)人免責(zé)的約定，保險(xiǎn)人就有向投保人明確說(shuō)明的義務(wù)，同時(shí)也會(huì)涉及到原有保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整。否則，就有悖誠(chéng)信。
貝政明
本文原載：《國(guó)際金融報(bào)》 (2004年05月12日 第五版 保險(xiǎn)時(shí)評(píng))
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