上海市聯(lián)合律師事務所-----貝政明律師
上月十二日的保險周刊，刊登了筆者《意外傷害保險的尷尬》一文，筆者指出：人們于常識中即可知曉：有些意外會造成死亡，有些死亡是由意外造成的；但死亡并不都是意外造成，意外也并不必然會造成死亡。這并不是繞口令，而是道出了一些意外傷害保險處于的尷尬狀態(tài)。即在邏輯上的死亡與意外是交叉關系，而如何正確界定哪一個個案是由于意外造成的死亡，又如何準確地排除哪一個個案的死亡不是由于意外造成。這對是否理賠是至關重要的。
這不，又一起死亡案件因為是否是由于意外造成的爭議，鬧上公堂，還相持不下：
去年5月下旬，陸先生和老伴一同參加了上海一家旅行社的“銀發(fā)之旅——北京六日游”活動，并購買了某保險股份公司的“境內旅行意外傷害保險”。5月26日下午2時左右，陸先生在雨中游覽長城時，因路滑不慎摔倒，頓時昏厥。同行的團友趕緊將陸先生抬到長城急救站，并撥打120電話求救。下午4時左右，陸先生被送到醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)生診斷，陸先生“來院已死”。當?shù)蒯t(yī)院于次日（5月27日）出具的死亡醫(yī)學證明陸先生的死亡原因為“顱內出血或猝死”。
陸先生去世后，其家屬通過旅行社聯(lián)系保險公司。直到去年5月31日，陸先生的尸體在北京火化，期間，家屬沒有收到保險公司的任何回音。
而到了去年8月，陸先生的家屬才收到保險公司理賠中心在6月2日發(fā)出的回信。信中表示，理賠需要“死亡證明或驗尸報告”。10月17日，陸先生的家屬收到一份正式的書面《拒賠通知書》：經(jīng)調查，陸先生的死亡是非外力因素造成的，根據(jù)有關法律和保險合同，不予以理賠。
自然陸先生的家屬無法接受這一結論，于是雙方法庭上見。在法庭上：
保險公司認為，一，北京當?shù)蒯t(yī)院診斷陸先生的死因為“顱內出血或猝死”，而這一死因對需要了解是由于外傷還是其自身疾病造成死亡的結論而言，并不明確。二，陸先生的家屬在火化尸體前，沒有告知保險公司具體時間，使尸體沒有進行病理解剖，導致無法調查真正死因。這是保險公司拒絕理賠的兩個主要理由。
而原告方認為：當?shù)?20的記錄證明陸先生因“腦外傷”被送往醫(yī)院急救，醫(yī)生出具的診療報告表明陸先生在到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，其頭頂留有兩處長約五六厘米的傷口，而同行的游客也都目睹了陸先生意外滑倒導致死亡的情況。此外，中國人保理賠中心在回信中，只提到理賠需要“死亡證明或驗尸報告”，并沒有要求必須有驗尸報告。
保險公司曾在訴訟前要求家屬提供陸先生的“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險——門急診就醫(yī)記錄冊(自管)”和有關病歷資料，但家屬一直拒絕提供。因為據(jù)保險公司了解，陸先生生前患有高血壓，這使他們覺得對陸先生的死亡原因有進一步了解的必要。而法院也將擇日繼續(xù)審理本案。
但是，對于保險公司的上述三個理由，筆者并不以為然：
一、 陸先生的家屬在火化尸體前，已經(jīng)通知保險公司陸先生旅游途中意外死亡，而死亡者的給予火化是必然的選擇。如果保險公司認為有尸檢的必要，那應該是保險公司及時通知家屬：暫勿火化，有可能需要對尸體進行病理解剖，以查明死因。如果保險公司沒有及時告知家屬，那就不是家屬的責任。
二、 北京當?shù)蒯t(yī)院診斷陸先生的死因為“顱內出血或猝死”，雖然這一結論對是由于外傷還是其自身疾病造成死亡，并不明確。但結合當時120的記錄證明陸先生因“腦外傷”，死者頭頂留有兩處長約五六厘米的傷口；而同行的游客也都目睹了陸先生意外滑倒導致死亡的情況。足以證明：陸先生是滑倒摔傷以致受傷而死。
至于醫(yī)院診斷陸先生的死因為“顱內出血或猝死”，這更不是保險公司可以拒賠的理由。因為猝死，并沒有涉及死亡的原因，猝死就是指意外的，非意料中突然的死亡。猝死的原因有很多，在醫(yī)學上大體可分為兩大方面：一種是因為心源性原因，也就是心臟本身造成的猝死，另外一大類原因是非心源性原因，也就是非心臟性的疾病造成的猝死，這是常見的。例如：觸電，溺水等等外因造成。而顱內出血同樣可以因為外傷或本身的疾病引起。關鍵之處在于：陸先生是在摔倒并有明顯的外傷的情況下死亡。除非保險公司有相反的證據(jù)，否則很難排除陸先生屬于意外死亡的結論。
三、至于保險公司了解到，陸先生生前患有高血壓，而要求家屬提供陸先生身前的病歷資料。這是在找理由拒賠。即使陸先生有高血壓，難道就不會意外死亡？
意外與死亡的交叉關系，導致意外險的尷尬局面。而保險公司實在不宜明知會尷尬，偏向尷尬行。
本文原載：2007年4月9日新聞晚報《保險周刊》 |
客服電話：0755-21659566 13049846002
微信咨詢：13049846002
粵公網(wǎng)安備 44030502000019號