--與《查房你不在 保險就拒賠》一該文編者記者的商榷
李倫剛
（太平洋人壽內(nèi)江中心支公司 四川內(nèi)江641000）
華西都市報2003年10月29日登載《查房你不在 保險就拒賠》（以下簡稱《查》文）的采訪文章并加了編者按，文中稱：被保險人住院后，如果保險公司"查房"發(fā)現(xiàn)被保險人不在，保險公司就拒絕賠償，文章對此提出質(zhì)疑，并認(rèn)為保險業(yè)"查房"涉嫌侵犯住院客戶的隱私權(quán)。筆者認(rèn)為上述觀點是對保險業(yè)的片面理解而得出的有失偏頗的結(jié)論，有損保險業(yè)的聲譽，故難以茍同，現(xiàn)就個人觀點并與編者記者商榷。
一、保險購銷合同是在平等、自愿和最大誠信原則下簽訂的合同
保險合同是自愿合同，合同雙方的法律地位平等，投保人有權(quán)自主決定投保，保險公司有權(quán)自主決定承保，并不得以任何方式強制對方訂立保險合同。為了信守最大誠信原則，確保投保人的知情權(quán)，避免誤導(dǎo)客戶，在訂立保險合同時保險公司采取了相應(yīng)措施，保證投保人投保時權(quán)益的實現(xiàn)。第一、各保險公司在投保單顯著位置印制了《投保須知》，告知客戶在投保時享受的權(quán)益，提請注意投保事項；在投保單客戶聲明欄載明：本人向貴公司申請投保上述保險，對《投保須知》、本保險的合同條款、費率、責(zé)任免除事項、退保規(guī)定、保險費墊繳規(guī)定及未成年人累積身故保險金額限制均已了解并同意遵守。投保人、被保險人仔細(xì)閱讀明確無誤后，在簽名欄簽名以示確認(rèn)。
第二、保險公司簽發(fā)保險單后，還隨保險單向客戶發(fā)送《客產(chǎn)權(quán)益保障確認(rèn)書》，《客產(chǎn)權(quán)益保障確認(rèn)書》有如下內(nèi)容： 1、本公司業(yè)務(wù)員應(yīng)當(dāng)向您詳細(xì)說明"投保須知"、"健康及財務(wù)告知"及投保單的其他各項內(nèi)容。2、本公司業(yè)務(wù)員應(yīng)當(dāng)向您詳細(xì)解釋了保險合同中的"保險責(zé)任條款"、"理賠""給付"、"續(xù)期繳費"，特別是"責(zé)任免除條款"、"猶豫期條款"及"合同解釋"的內(nèi)容。3、本公司業(yè)務(wù)員應(yīng)當(dāng)向您說明您在保險合同中所享有的各項權(quán)利及承擔(dān)的各項義務(wù)。投保單系投保人及被保險人本人親筆簽名，并確認(rèn)投保單上的各項告知均真實、有效，若投保單上被保險人簽名非本人簽名，以本確認(rèn)書親筆簽名為準(zhǔn)。我已充分了解并且完全認(rèn)同保險合同組成部分的所有內(nèi)容，并愿意享有保險合同規(guī)定的各項權(quán)利同時履行合同規(guī)定的義務(wù)。投保人和對保險單，確認(rèn)知悉上述內(nèi)容后，在行簽收。
第三、《客產(chǎn)權(quán)益保障確認(rèn)書》返回公司后，保險公司還要對客戶進行電話回訪。再次確認(rèn)客戶是否知悉投保權(quán)益。若有疑問，可及時得到解決。
第四、若客戶對已經(jīng)簽訂的保險合同不滿意，按照條款規(guī)定投保人在簽收保險單之日起10日內(nèi)，可以申請解除合同，扣除體檢費及10元工本費后全額退還保險費。
由此可見，以上四個環(huán)節(jié)，都特別提請投保人注意投保事項，保證了客戶自愿投保權(quán)益的實現(xiàn)。
二、保險合同雙方都有遵守并履行合同的義務(wù)，履行合同約定的義務(wù)，是享受合同權(quán)利的前提
保險合同是時雙務(wù)合同，對合同雙方都有約束力。合同的權(quán)利義務(wù)是對等的，只有履行了合同約定的義務(wù)，才能享受合同約定的權(quán)利。對投保人、被保險人、受益人一方而言，履行了合同約定的義務(wù)，是活得保險金給付的前提�！恫椤肺闹刑峒暗谋ｋU公司《個人住院費用醫(yī)療保險條款》、《個人住院補貼醫(yī)療保險條款》及《附加終身住院補貼醫(yī)療保險條款》中，對被保險人住院和住院天數(shù)都有明確的約定，住院是指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進行治療，并辦理正規(guī)的入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛床住院及不合理住院；實際住院天數(shù)是指被保險人因疾病或意外傷害住醫(yī)院的天數(shù)（24小時住院的累計天數(shù)，但不包括被保險人在住醫(yī)院期間擅自離院的天數(shù)）。作為已經(jīng)簽訂合同的一方，投保人、被保險人或受益人是應(yīng)當(dāng)知道的。
同時，醫(yī)院有關(guān)住院規(guī)定中均有住院期間不得外出，病情允許的情況下，病人可在院內(nèi)散步，活動范圍僅限于本院病區(qū)。如遇特殊情況，須向經(jīng)治醫(yī)生（值班醫(yī)生）或護士長請假，經(jīng)允許后方可外出，并按時返院，不得在外住宿。違者按自動出院處理。
《查》文中的客戶說"……醫(yī)院條件又有限,每天她只好回家去洗澡。……為了能夠報賬,我只好熬著40攝氏度的高溫不敢回家,這和坐牢有什么區(qū)別?"以及"孩子才2歲,……，因為醫(yī)院環(huán)境不好,只好每天早上帶孩子去醫(yī)院輸液,下午就帶孩子回家，……，保險公司說住院賠付,是指24小時都要住在醫(yī)院才賠,有這樣的道理嗎?"這種說法和做法都是對保險合同約定和醫(yī)院住院規(guī)定的漠視。保險合同是建立雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)，客戶既然簽定了保險合同，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定行事，否則就是違約，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任--被保險公司拒賠或其他違約責(zé)任。保險公司住院賠付的前提是符合合同約定和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的嚴(yán)格住院，險種的保費厘定也建立在嚴(yán)格住院的基礎(chǔ)上；病人既然在醫(yī)院住院，就應(yīng)當(dāng)遵守住院相關(guān)規(guī)定，而不能以住院條件差而擅自離院。當(dāng)然，考慮到被保險人住院可能遇到的特殊情況，保險條款只將被保險人擅自離院規(guī)定為免責(zé)，而對按住院規(guī)定程序經(jīng)醫(yī)生或護士同意的離院，則不在此列。因此，保險公司對文中涉及的客戶部分拒賠是符合合同約定的。被保險人、受益人不能脫離保險合同的約定，片面主觀理解合同的權(quán)利，提出不符合合同的約定的索賠要求。其他任何人，如果脫離保險合同進行評價，只會得出有失偏頗的錯誤結(jié)論，損害有關(guān)各方的利益。
三、保險人到保險事故現(xiàn)場進行勘查符合法律法規(guī)和合同約定，是由履行保險金給付義務(wù)的前提
《保險法》第五十二條規(guī)定"人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的保險合同。"被保險人的壽命和身體是作為保險合同的標(biāo)的，即成為保險公司管理的風(fēng)險，保險標(biāo)的發(fā)生事故后，保險人接到街道保險事故通知后，應(yīng)當(dāng)?shù)绞鹿尸F(xiàn)場對事故性質(zhì)、原因進行勘查，取得相應(yīng)的證據(jù)，以判定是否屬于保險責(zé)任，并為履行保險金給付義務(wù)做準(zhǔn)備，如果保險人不對事故現(xiàn)場做必需的調(diào)查了解，就給付或者拒絕給付保險金，是不可想象的，也是不公平的。所以保險人查勘保險事故是履行保險金給付義務(wù)必須的合理的前提。
《保險法》對保險事故的理賠作了相應(yīng)規(guī)定，保險條款中有關(guān)保險事故通知也有約定，即：投保人、被保險人應(yīng)于被保險人入院之日起5日內(nèi)通知保險人。否則，由于遲延通知導(dǎo)致必要的證據(jù)喪失或事故性質(zhì)、原因無法認(rèn)定的，保險人不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。由于遲延通知導(dǎo)致需要增加的勘查和檢驗等項費用，才能確定原因或事故性質(zhì)的，保險人由此增加的額外勘查和檢驗等項費用應(yīng)從所給付的保險金中扣除。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。此外，在投保單上，投保人、被保險人均已經(jīng)授權(quán)保險人可以查閱了解病史資料。
可見，保險公司工作人員到病房進行探視、慰問被保險人和勘查事故是完全有法有據(jù)的。《查》文中說"《保險法》未規(guī)定保險公司享有調(diào)查權(quán)和檢查權(quán)�！�，各保險公司承辦的涉及醫(yī)院醫(yī)療保險的合同,也未約定被保險人自愿接受某些方面的調(diào)查檢查。所以,這種"查房"也無合同約定。" 是有失偏頗的。而編者說成"漠視消費者權(quán)利的典型例子--保險公司涉嫌侵犯住院客戶的隱私權(quán)"更是不能成立的。
四、有關(guān)保險業(yè)的報道應(yīng)當(dāng)符合新聞主管部門的要求，形成有利于保險業(yè)發(fā)展的輿論環(huán)境
今年的六月三十日中國保監(jiān)會轉(zhuǎn)發(fā)了中宣部新聞局刊發(fā)《有關(guān)保險業(yè)的批評報道要客觀真實避免炒作》一文，文中指出，保險業(yè)是經(jīng)營風(fēng)險的特殊行業(yè)，其專業(yè)性、技術(shù)性較強。隨著社會保障體制的改革，保險業(yè)與廣大人民群眾的聯(lián)系越來越密切，如果對新聞報道把關(guān)不嚴(yán)，極易產(chǎn)生不良社會影響，甚至出現(xiàn)金融風(fēng)險，影響社會穩(wěn)定。最近，個別媒體在對保險業(yè)的宣傳報道中，曲解有關(guān)保險監(jiān)管政策規(guī)定，對個別保險企業(yè)和產(chǎn)品問題進行以偏概全、斷章取義、有悖事實的報道或進行惡意炒作，造成了惡劣的社會影響。文中要求，在對保險業(yè)的宣傳中，新聞單位要對有關(guān)情況認(rèn)真核實，決不能道聽途說，以偏概全，斷章取義，以訛傳訛；要嚴(yán)格按照保險監(jiān)管部門的有關(guān)政策進行報道，不要隨意炒作，以免誘發(fā)行業(yè)危機，影響金融秩序；要加強與保險監(jiān)督機構(gòu)的溝通，對涉及政策法規(guī)、行業(yè)、機構(gòu)、產(chǎn)品等方面的批評報道，要征求有關(guān)部門意見。
十六屆三中全會中共中央關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定對保險業(yè)的發(fā)展給予了極大的期望，全文有18處提及保險，其中一半以上涉及商業(yè)保險。最近，四川省政府提出《關(guān)于加快四川保險業(yè)發(fā)展的意見》，要求為四川保險業(yè)的快速發(fā)展積極創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。而營造保險業(yè)發(fā)展的良好環(huán)境，不僅是保險行業(yè)，也是全社會共同的責(zé)任，這包括新聞媒體對保險業(yè)客觀公正的宣傳報道，形成有利于保險業(yè)發(fā)展的輿論環(huán)境。
《保險市場動態(tài)》2003年11期 |
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