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患病的被保險人出事故保險公司能否免責(zé)

[作者：沙銀華　　　時間：2006-12-17 23:12:32]

事實概要

　�。�(訴訟外)和Ｙ（損害保險公司，被告）之間，簽訂了家庭用汽車保險綜合保險（ＳＡＰ）合同。其中，自損事故的保險金為１，５００萬日元，車上人員意外傷害保險金為５００萬日元。

　�。猎诤炗啽ｋU合同后不久，保險事故發(fā)生之前，曾經(jīng)連續(xù)幾天加班加點。事故發(fā)生的當(dāng)天，他啟動車輛后就直接沖上了人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞。Ａ當(dāng)場昏迷，被救護車送到急救病房后，于事故發(fā)生后的第二天搶救無效死亡。

　�。恋姆ǘɡ^承人Ｘ１－Ｘ４（原告，以下稱“Ｘ等”）遂向Ｙ請求，自損事故的死亡保險金１，５００萬日元，車上人員意外傷害死亡保險金５００萬日元，合計２０００萬日元。

　�。倬芙^給付上述兩項保險金。其拒絕的理由是，第一，Ａ在生前患有肝功能低下，心臟功能不全，低血糖等癥，在搶救過程中，因上述病因而死亡，不是死于意外的傷害。因此，與保險事故無關(guān)。

　　第二，在事故發(fā)生之前，Ａ加班加點過度，以致在駕駛車輛的過程中出現(xiàn)昏睡現(xiàn)象導(dǎo)致出險。根據(jù)ＳＡＰ保險條款的規(guī)定，“在非正常駕駛狀態(tài)下”或“可能無法正常駕駛狀態(tài)下”發(fā)生事故，保險公司可以免責(zé)。而在傷害保險中規(guī)定的保險事故必須具備３個條件：外來性、偶然性和激烈性。Ａ的死亡并非外來原因造成，因此，Ｙ拒絕給付兩項死亡保險金。

　�。氐炔环虼筅娴胤椒ㄔ禾崞鹪V訟。

　　法院在審理之后，認定Ｙ具有五成的保險責(zé)任，判Ｙ向Ｘ等支付１０００萬日元的保險金。

　　法院判決

　　第一，根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷，Ａ的死因是由于受到外來沖擊，引起外傷，產(chǎn)生了氣胸，再加上Ａ原來患有低血糖等癥，并發(fā)了心臟功能不全而導(dǎo)致死亡。因此，Ａ的死亡與交通事故有相當(dāng)大的因果關(guān)系。但是，由于Ａ本身患有肝、心臟功能低下、不全等疾病，造成本身的抵抗力下降，從臨床醫(yī)學(xué)角度亦可推測為造成死亡原因之一。為此，根據(jù)上述理由，法院認定Ａ死亡的原因中，交通事故原因占五成，保險公司應(yīng)承擔(dān)５０％的責(zé)任，應(yīng)該向原告給付２０００萬日元的５０％，為１０００萬日元。

　　第二，關(guān)于被告Ｙ所主張的，Ａ在事故當(dāng)時處在“可能無法正常駕駛狀態(tài)下”，適用保險條款的免責(zé)規(guī)定，法院認為，在事故發(fā)生的當(dāng)時，Ａ的身體狀況如何，在沒有充足證據(jù)的情況下，無法正確把握，無法認定Ａ在發(fā)生事故時處在昏睡狀態(tài)下。因此，對Ｙ的該主張不予支持。

　　第三，關(guān)于本案保險事故是否具備外來性的要件，法院認為，保險事故是否出于過失而造成，無法下定論。因為，Ａ在發(fā)生事故之前在正常工作。至于保險事故是否出自Ａ所患的疾病，是否由內(nèi)因引起，法院認為無法認定不予采納。

　　本案評釋

　　一，雙方爭論的焦點

　　本案雙方爭論的焦點集中在３個方面。第一，Ａ在事故當(dāng)時是否處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)？第二，本案保險事故是否有外來性？第三，Ａ的死亡與交通事故之間是否有因果關(guān)系？

　　二，對本案的評釋

　�。欠襁m用免責(zé)條款

　　關(guān)于Ａ在事故當(dāng)時是否處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)，Ｙ所能提供的事實是，Ａ在事故發(fā)生的前幾天加班加點處在極度疲勞之中，因此，事故當(dāng)時，Ａ實際上處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)之中，致使汽車在啟動之后直接沖上了人行道。問題是，這個主張缺乏有力的證據(jù)證明，因此，法院無法采納屬于預(yù)料之中。由于證據(jù)不足，在Ａ的實際狀態(tài)無法正確把握的情況下，無法適用保險條款中的免責(zé)規(guī)定，這個判斷是正確的。

　�。欠窬邆渫鈦硇砸�

　　構(gòu)成意外傷害保險事故必須具備３個要件，就是外來性、偶然性和激烈性，缺一不可。Ｙ主張本案中的事故不屬于保險事故，缺乏外來性要件。Ａ在啟動汽車之后，直接沖上人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞，發(fā)生了本案的事故。從表象上看，很容易得出Ａ處在無法正常駕駛的狀態(tài)，有可能是身體內(nèi)部的勞累或疾病引發(fā)的。因此，Ｙ認為，構(gòu)成這起事故的原因不是外部因素，而是來自于內(nèi)部的原因。問題是，這僅僅是推定而已，在沒有十分有力的證據(jù)證明的情況下，無法斷定該事故沒有外來因素。

　　＊事故與疾病之間的競合關(guān)系

　　在日本，汽車保險分為兩大類，汽車賠償責(zé)任保險和任意汽車保險。汽車賠償責(zé)任保險是屬于強制性保險，也稱之為法定保險。而任意汽車保險則對責(zé)任保險所無法涉及到的領(lǐng)域進行承保，但并非強制而是任意加入的保險。

　　如果被保險人在駕駛汽車的過程中發(fā)生了自己撞上建筑物等交通事故，或發(fā)生應(yīng)該由自己承擔(dān)１００％責(zé)任的事故（不發(fā)生對第三者責(zé)任）的情況下，汽車賠償責(zé)任保險以及任意保險中的對人保險部分（這是在汽車賠償責(zé)任保險的限額之上增加的部分）是不承擔(dān)保險責(zé)任的。這種情況只有任意保險中的自損事故保險，車上人員傷害保險以及人身傷害補償保險才能補償該種情況下的損失。

　　人身傷害補償保險是按照實際損失進行補償，不屬于定額保險。而自損事故保險，車上人員傷害保險是定額保險。所謂定額保險就是投保人在投保時，和保險人（保險公司）約定最高給付金額，也就是保險金額。自損事故保險，車上人員傷害保險都是屬于傷害保險類，不是責(zé)任保險的范疇。

　　在保險實務(wù)中，往往會出現(xiàn)各種類型的競合問題。從日本保險判例中，可以將這種競合歸納為以下幾種情況。

　　第一種，被保險人因疾病發(fā)作，以此為起因引發(fā)事故，導(dǎo)致死亡。例如，被保險人因癲癇發(fā)作摔倒時，頭部撞在石頭上而死亡等；

　　第二種，被保險人在事故發(fā)生后，引發(fā)了其他疾病，導(dǎo)致死亡。例如，事故中受傷后，引起破傷風(fēng)而死亡，或事故發(fā)生后，被保險人因精神受到打擊引發(fā)心功能不全而死亡等；

　　第三種，被保險人在事故中受傷后，引發(fā)既往癥的并發(fā)，導(dǎo)致死亡。例如，被保險人在交通事故中頭部受傷后，引起既往癥糖尿病的并發(fā)而導(dǎo)致死亡等情況。

　　第四種，被保險人的直接死因是事故引起的還是疾病引起的，無法查明。例如，被保險人在交通事故之后，到底是死于事故的傷害還是死于心肌梗塞，無法查明等情況。

　　針對上述４種情況，在日本的判例中，保險公司應(yīng)當(dāng)或者不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，根據(jù)事實的不同，判決的結(jié)論也有所不同。與上述類型有關(guān)的判例，幾乎都是在保險公司“有責(zé)”或“無責(zé)”中進行選擇，多數(shù)的判斷結(jié)論不是“有責(zé)”，就是“無責(zé)”，沒有第３種選擇。

　　但是，本案并沒有停留在簡單的兩者擇一的做法上，而是根據(jù)事實，采用了事故與疾病競合的方式，以對事故承擔(dān)部分責(zé)任的方式，決定保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的比例。其理論根據(jù)來源于比例因果關(guān)系的理論。該理論認為，原因與結(jié)果之間，不一定是１００％有因果關(guān)系，或沒有因果關(guān)系，而在現(xiàn)實生活中，許多事實關(guān)系中的原因和結(jié)果之間，存在一定的因果關(guān)系，但不是全部的，而是相當(dāng)部分的因果關(guān)系。根據(jù)該理論，推導(dǎo)出因果之間的關(guān)系，可以用一定的比例來衡量，也就是說存在一定的比例關(guān)系。１９８７年，名古屋高等法院曾經(jīng)判決這樣一個案例：某被保險人在高速公路上駕駛汽車時，因輕度腦出血引起手的麻痹，導(dǎo)致交通事故發(fā)生，被保險人在事故后，因腦大量出血而死亡，判保險公司承擔(dān)１０％的保險責(zé)任。因此，保險公司支付了１０％的死亡保險金。

　　法院對本案中關(guān)于因果關(guān)系爭論的焦點所做出的判斷，基本上是運用了上述的因果關(guān)系的理論而進行的。當(dāng)被保險人的死因在缺少證據(jù)證明，無法十分準(zhǔn)確地把握的情況下，運用相當(dāng)因果關(guān)系的原理來進行判斷，從而對事故和疾病的競合關(guān)系做出比較符合事實，也比較符合保險實務(wù)的判斷。筆者是非常贊同的。

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