器官移植是否屬于重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠付保險(xiǎn)金？
牟子健律師
近日，河南省某市中級(jí)法院審結(jié)一起重大疾病終身保險(xiǎn)合同糾紛案，判決A壽險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付李某保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。
1998年12月10日，李某與A保險(xiǎn)公司簽訂了重大疾病終身保險(xiǎn)合同。合同第四條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人在本合同生效(或復(fù)效)之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確切診斷患重大疾病(無(wú)論一種或多種)時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。第二十條第七項(xiàng)注7為：“重大器官移植手術(shù)指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植�！�2003年3月至5月，李某因病在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院某著名心血管醫(yī)院作了“二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和左房折疊術(shù)”等三項(xiàng)心臟外科手術(shù)。李某以心臟部分器官移植也應(yīng)視為心臟移植為由，向A保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。A保險(xiǎn)公司以李某申請(qǐng)不屬保險(xiǎn)條款所規(guī)定的重大疾病范圍為由，做出拒賠通知。李某不服，起訴至法院。
律師評(píng)析：
在保險(xiǎn)糾紛案件中，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款解釋發(fā)生爭(zhēng)議是一個(gè)主要的原因，所占的比例大約達(dá)到30%-40%。
本案也同樣涉及對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款解釋原則的問(wèn)題。有爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款解釋應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：
1、 文義解釋的原則：對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款適用一般文句通常應(yīng)盡可能按照文句的表面含義和語(yǔ)法意義進(jìn)行解釋，雙方有爭(zhēng)議的，以權(quán)威性工具書或?qū)＜业慕忉尀闇?zhǔn)。
2、 意圖解釋的原則：當(dāng)書面保險(xiǎn)合同與當(dāng)事人口頭約定不一致的，以書面保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；當(dāng)書面保險(xiǎn)合同以及其他保險(xiǎn)憑證與其他合同文件不一致的，以書面保險(xiǎn)合同以及其他保險(xiǎn)憑證中載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；特別約定的條款與保險(xiǎn)合同的基本條款不一致的，以特別約定的條款為準(zhǔn)；保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容因記載方式和記載先后不一致的，按照批單優(yōu)于正文，后批注優(yōu)于先批注，手寫優(yōu)于打印，加貼批注優(yōu)于正文批注的原則處理；
3、 專業(yè)解釋的原則：保險(xiǎn)合同中含有大量的各個(gè)行業(yè)的術(shù)語(yǔ)，除了保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)外，還有法律、醫(yī)學(xué)、化學(xué)、建筑、交通運(yùn)輸、海事海運(yùn)等各個(gè)行業(yè)的術(shù)語(yǔ)，對(duì)于保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)以及法律專業(yè)術(shù)語(yǔ)，有立法解釋的，以立法解釋為準(zhǔn)，沒(méi)有立法解釋的，以司法解釋、行政解釋為準(zhǔn)，沒(méi)有上述解釋的，以行業(yè)慣例和保險(xiǎn)行業(yè)公會(huì)公認(rèn)的含義解釋；對(duì)于某些其他行業(yè)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)按照所屬行業(yè)和學(xué)科的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及公認(rèn)的定義進(jìn)行解釋；
4、 保護(hù)被保險(xiǎn)人和受益人利益解釋的原則：
保險(xiǎn)合同是典型的格式合同，作為保險(xiǎn)公司事先擬制的格式合同，其技術(shù)和內(nèi)容的復(fù)雜程度，非常人所能理解，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)針對(duì)合同中的免責(zé)、限責(zé)條款提請(qǐng)投保人、被保險(xiǎn)人作特別注意，向投保人、被保險(xiǎn)人作明確說(shuō)明或特別解釋，以便投保人、被保險(xiǎn)人在對(duì)主要條款，特別是對(duì)責(zé)任免除條款和限責(zé)條款作充分理解后決定是否投保。如果保險(xiǎn)公司未作明確說(shuō)明的，該條款對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。
本案中雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：器官移植是否屬于保險(xiǎn)條款所規(guī)定的重大疾病范圍？
現(xiàn)在本案中雙方對(duì)保險(xiǎn)合同的條款有爭(zhēng)議了，則依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”，即不利解釋原則。根據(jù)此原則，A保險(xiǎn)公司構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
這是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是一種格式合同，在當(dāng)事人采用標(biāo)準(zhǔn)格式條款簽訂合同的情況下，提供標(biāo)準(zhǔn)條款的一方往往處于優(yōu)勢(shì)地位，在擬訂保險(xiǎn)條款時(shí)往往有意識(shí)的使保險(xiǎn)條款的內(nèi)容有利于自己一方，并沒(méi)有與投保人、被保險(xiǎn)人協(xié)商就事先印就好的。在這種情況下，另一方的利益應(yīng)當(dāng)受到法律的特殊保護(hù)，這樣才能有利于維護(hù)雙方合同利益的平衡。簽訂保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間，被保險(xiǎn)人是處于弱者地位的，從維護(hù)公平，保護(hù)弱者的目的出發(fā)，保險(xiǎn)法第31條規(guī)定的不利解釋原則是十分有必要的。這也是和《中華人民共和國(guó)合同法》第41條：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。” 的規(guī)定是一致的。
在這里需要指出的是，不能把“不利解釋原則” 擴(kuò)大化、絕對(duì)化，不能只要出現(xiàn)爭(zhēng)議，一概、一律判斷為保險(xiǎn)公司不利、無(wú)理，首先應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋，在這之上再運(yùn)用“不利解釋原則”，以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。
本案，律師的意見(jiàn)是一定要認(rèn)真聽(tīng)取專家、權(quán)威學(xué)者的結(jié)論，因?yàn)椋ｋU(xiǎn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)在理論上、性質(zhì)上、內(nèi)容上、處理方式上都存在著極大的不同，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取這兩方面學(xué)者的意見(jiàn)，并將他們的意見(jiàn)綜合起來(lái)下結(jié)論，就這個(gè)專門性問(wèn)題由法院委托保險(xiǎn)行業(yè)公會(huì)出具一個(gè)結(jié)論的函件應(yīng)當(dāng)是可取的，也是可行的好辦法。
牟子健律師20060105
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