從保險(xiǎn)官司看市場(chǎng)
牟子健 律師
也許是在保險(xiǎn)公司有4年的銷售、管理、客服的工作經(jīng)驗(yàn)吧，我代理的保險(xiǎn)合同糾紛案件很多，每星期都會(huì)給有這方面需求的當(dāng)事人咨詢，每個(gè)月都要與保險(xiǎn)公司的客服、理賠部門、法院接觸，解決這些糾紛。
回想起在近一百起此類案件的處理過程中所經(jīng)理的風(fēng)雨與艱辛，收獲與缺憾，是很有感慨的，現(xiàn)在我把辦理保險(xiǎn)合同糾紛案件的部分經(jīng)歷和建議寫出，目的是通過對(duì)近年北京保險(xiǎn)官司有關(guān)現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)問題，提出措施建議，促請(qǐng)各級(jí)單位共同努力，加強(qiáng)溝通、改善各方關(guān)系，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，希望能夠得到保險(xiǎn)業(yè)各領(lǐng)導(dǎo)與專家的批評(píng)與指教。
下面我先對(duì)我辦理過的保險(xiǎn)合同糾紛案件做一個(gè)分析總結(jié)，使大家從分類、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中獲得比較直觀的感受。
1、從這些案件的解決方式來看：
經(jīng)我代表客戶與保險(xiǎn)公司的客服、理賠等相關(guān)部門協(xié)商后，即圓滿解決的占60%，協(xié)商不成，起訴后又與保險(xiǎn)公司協(xié)商后，圓滿解決的占30%，在訴訟過程中經(jīng)法院主持調(diào)解雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議的占5%，經(jīng)法院判決的占少數(shù)，判決結(jié)果基本是有一半案件保險(xiǎn)公司敗訴。
2、從這些案件的發(fā)生原因來看：
在這近一百起保險(xiǎn)合同糾紛案件中，有的屬于保險(xiǎn)合同的條款約定不明，雙方對(duì)合同條款的解釋發(fā)生爭(zhēng)議（占30%）；有的是代理人的誤導(dǎo)和代簽名（占5%）；有的屬于保險(xiǎn)公司的客服、理賠部門處理不當(dāng)，造成問題激化，結(jié)果媒體介入推波助瀾，非常被動(dòng)（占25%）；有的屬于保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理出現(xiàn)問題（占10%）；而剩下的均屬于目前保險(xiǎn)法沒有規(guī)定或規(guī)定不明確結(jié)果導(dǎo)致各方對(duì)法條的解釋有爭(zhēng)議，同時(shí)也涉及保險(xiǎn)理論問題，例如保單復(fù)效后自殺的，時(shí)效從何時(shí)計(jì)算的問題、如何確認(rèn)近因的問題、“醫(yī)保”支付后，“商�！痹摬辉撛儋r的問題、簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)合同生效的時(shí)間問題、夫妻離異后保單如何分割的問題等等。
3、正是由于目前保險(xiǎn)法沒有規(guī)定或規(guī)定的不明確，下列問題比較突出，我認(rèn)為亟需引起各方的重視：
（1）、“未如實(shí)告知，但通過保險(xiǎn)公司的體檢，出險(xiǎn)后如何理賠”？
投保人在沒有履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，保險(xiǎn)公司的體檢也未能檢查出被保險(xiǎn)人的實(shí)際身體狀況，即保險(xiǎn)公司在核保時(shí)出現(xiàn)了疏漏，在這種情況下，保險(xiǎn)公司能否以《保險(xiǎn)法》第17條第2款的規(guī)定來進(jìn)行抗辯？也即保險(xiǎn)體檢的法律后果是什么？
（2）、“未如實(shí)告知，但未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒有直接的因果關(guān)系，出險(xiǎn)后如何理賠”？
（3）、剛剛簽完投保單，交了首期保費(fèi)，有的還參加了體檢，但在正式保單沒有出之前，就發(fā)生了保險(xiǎn)事故，在這類保險(xiǎn)糾紛中：保險(xiǎn)合同是否生效？能否理賠？
（4）、投保人、被保險(xiǎn)人雖然在投保單上親筆簽名，但代理人代投保人、被保險(xiǎn)人在附屬的《客戶保障聲明書》上簽名，法律后果是什么？
4、我在處理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)的主要思路和程序：
由于保險(xiǎn)商品屬于無形產(chǎn)品，在購買后不能象買家具、汽車等商品可以馬上獲悉瑕疵，往往需要數(shù)年、十幾年后才能發(fā)現(xiàn)，再加上對(duì)代理人的充分信任、代理人的誤導(dǎo)等原因，保險(xiǎn)合同糾紛案件發(fā)生后當(dāng)事人（特別是投保人、被保險(xiǎn)人）情緒往往非常激動(dòng)，爭(zhēng)議也比較大，在這里需要指出的是：由于經(jīng)歷了很常時(shí)間，投保人、被保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)的一些書面文件遺失，例如代理人書寫的投保建議書、計(jì)劃書等，后果是當(dāng)事人各執(zhí)一詞，糾紛無法解決。
鑒于此中原因，我的思路是；加強(qiáng)溝通、協(xié)商解決。對(duì)于問題的焦點(diǎn)，不回避，實(shí)事求是，運(yùn)用法律知識(shí)，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，不卑不亢有理有力有節(jié)的在談判的基礎(chǔ)上達(dá)成協(xié)議，爭(zhēng)取雙贏的局面。
有的保險(xiǎn)公司做的比較好，在處理理賠問題上，客服部門與理賠部門先互相配合默契，能夠站在客戶角度上，不僵硬，在原則問題上不讓步的前提下，依法靈活處理，使糾紛圓滿解決，得到當(dāng)事人的好評(píng)，維護(hù)了保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，又樹立了公司的良好形象。
但有的公司在處理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)脫離實(shí)際情況，對(duì)問題做僵化處理，沒有能夠站在客戶角度上，沒有做到“理賠客戶化、理賠雙贏化”（注意：本人并不主張“理賠人情化”），往往是理賠部門一句話，出個(gè)拒賠通知書就算結(jié)案了，并拒絕溝通，當(dāng)客戶提起訴訟，媒體介入后，又心虛害怕，在原則問題上讓步，混淆法律關(guān)系，導(dǎo)致進(jìn)一步的被動(dòng)，既輸官司又輸人，沒有維護(hù)保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，又損害了保險(xiǎn)公司的良好形象。
本律師建議：
1、 對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款約定不明的，應(yīng)加強(qiáng)契約管理，充分發(fā)揮律師的作用，盡量減少雙方對(duì)合同條款的解釋發(fā)生爭(zhēng)議；
2、 加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理，在處理理賠問題上，法律部、客服部門與理賠部門應(yīng)互相配合默契，不能互相推委；
3、 加強(qiáng)對(duì)代理人的培訓(xùn)與管理，堅(jiān)決杜絕誤導(dǎo)客戶和代簽名的情形；
4、 加強(qiáng)與新聞媒體的溝通，通過新聞媒體對(duì)社會(huì)大眾普及保險(xiǎn)知識(shí)；
5、 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)永久保存被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)體檢時(shí)留下的血液、尿液、各種分泌物的樣本；
6、 出具的正式《體檢報(bào)告書》中應(yīng)記載當(dāng)時(shí)體檢時(shí)使用的設(shè)備，以及型號(hào)與種類、化驗(yàn)時(shí)使用的化學(xué)試劑等。
7、 涉及保險(xiǎn)理論問題引起糾紛的，盡快以立法的形式對(duì)此類問題予以規(guī)定并解決。
由于我國商業(yè)保險(xiǎn)起步比較晚，當(dāng)時(shí)諸多問題還沒有暴露出，所以保險(xiǎn)法沒有規(guī)定或規(guī)定的不明確也很正常，另外在立法時(shí)主要參照了大陸法系國家的規(guī)定。我認(rèn)為《保險(xiǎn)法》已經(jīng)頒布實(shí)施十周年了，全國人大應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以修訂，最高法院也應(yīng)當(dāng)制定配套的司法解釋，使《保險(xiǎn)法》在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中更能適應(yīng)與發(fā)展，并且應(yīng)當(dāng)充分借鑒英美判例法系國家的法院判例，將這些著名的判例所確認(rèn)的原則和法治精神融入到我國的保險(xiǎn)法中，才能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
牟子健 律師
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