淺談保險索賠案件中的近因原則
牟子健律師
1995年8月，劉先生投保了某保險公司的分期支取儲蓄終身壽險，附加意外險種。2000年2月15日，他再次投保了同一家公司推出的一份綜合個人意外傷害保險。
3個月不到，劉先生就遭遇了一次意外。一天他趕去見客戶，走得有點著急，在一個拐角處猛地撞到一戶人家向外打開的鐵窗邊緣，右眼被撞傷。一開始他覺得撞傷的地方非常痛，但是依然繼續(xù)趕路。過了一會兒眼睛漸漸沒剛才那么疼，劉先生便以為沒事了，第二天也繼續(xù)忙著工作，沒有去醫(yī)院就診。
2個月后的一天，劉先生驚訝地發(fā)現(xiàn)，自己的右眼戴上眼鏡也看不清楚任何東西！無論用了多深度數(shù)的鏡片也沒有用處。到了8月份，無可奈何的劉先生只好以右眼失明為由向單位申請進(jìn)行殘疾證明檢查。一年之后的2001年7月，劉先生拿到了殘疾證。
劉先生認(rèn)為，自己右眼失明主要是由那一次意外碰撞引起，便拿著有關(guān)單證，向保險公司提出壽險豁免申請和意外傷害理賠申請。
保險公司調(diào)查之后，對劉先生右眼失明的過程及結(jié)果沒有異議，批準(zhǔn)了他的壽險豁免保險費申請。但劉先生以他失明原因完全由外傷單獨且直接引起為由，向保險公司提出的意外傷殘索賠申請，保險公司認(rèn)為難以認(rèn)同他的說法，作出了拒賠的決定。
保險公司理賠人員與劉先生交流，表示因為劉先生在遇到撞傷事故之前，已經(jīng)存在雙眼近視的情況，而右眼失明的結(jié)果是在撞傷后兩個月才發(fā)生，引起失明的“脈絡(luò)膜萎縮”癥狀，也可能由于多種誘因所導(dǎo)致。
律師解答：
確定保險賠償責(zé)任的一個重要的基本原則之一是“近因原則”，“近因原則”指的是判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系，因此，無論是大陸法系國家還是英美法系國家，都把“近因原則”作為保險實務(wù)中處理保險索賠案件所要遵循的重要原則。
保險損失的近因，是指引起保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時間和空間上最接近的原因，1924年英國上議院宣讀的法官判詞中對近因做了進(jìn)一步的說明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時間上它不是最近的�！�
在風(fēng)險與保險標(biāo)的的損失關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，則保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任，反之，近因?qū)儆诔怙L(fēng)險或未保風(fēng)險，則保險人就不負(fù)賠償責(zé)任。
認(rèn)定近因的關(guān)鍵是確定風(fēng)險因素與損失之間的關(guān)系，確定近因的基本方法有兩種：
1、從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理直到最終損失發(fā)生，那么最初事件就是最后一個事件的近因；
2、從最終損失開始，沿系列自后往前推，追溯到最初事件，如沒有中斷，則最初事件就是近因。
認(rèn)定近因后，緊接著就要確認(rèn)保險責(zé)任，如果是單一的原因造成的事故，則：該原因如果屬于可保風(fēng)險就賠償，反之，不予賠償；例如：一個人投保了意外傷害保險，他在乘坐飛機(jī)時因為空難死亡，那么，飛機(jī)失事就是這個人死亡的近因，屬于意外，在保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司予以理賠。例如：一個家庭投保了火災(zāi)保險，當(dāng)家庭成員在修理水管時，操作失誤，造成水管破裂，引發(fā)大水將家里的木地板、地毯等名貴家具受損，造成財產(chǎn)損失，水管破裂就是家庭財產(chǎn)損失的近因，查看保險合同中的除外責(zé)任，如果水管破裂是除外責(zé)任，那么保險公司就不予以理賠；
在實際情況中，造成保險事故的往往是由多種不同時間發(fā)生的原因造成的，如果這些原因全部屬于可保風(fēng)險，當(dāng)然予以理賠，但是在實際情況中，情況往往非常的復(fù)雜，1、如果，前一個原因是可保風(fēng)險，后一個原因是除外風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，那么保險公司就予以理賠；例如：
在風(fēng)雨雷電交加的夜晚，天空中打雷，閃電擊打電線桿，電線桿被打折了，造成了電線短路，引發(fā)火災(zāi)，大火燒毀了電線桿下面的車庫，致使車庫中的奔馳轎車被燒毀，在上面這一連串的事件中，引起奔馳轎車被燒毀的前因是雷擊，后因是火災(zāi)，是不是只要有火災(zāi)，保險公司就應(yīng)當(dāng)予以賠償呢？不是的，要看引起奔馳轎車被燒毀的近因是什么？在這個案例中，前因是雷擊，后因是火災(zāi)，后因是前因的必然結(jié)果，因此， 引起奔馳轎車被燒毀的近因是雷擊，查看保險合同中的除外責(zé)任，如果雷擊是除外責(zé)任，那么保險公司就不予以理賠；反之，予以賠償。
2、如果，前一個原因是除外風(fēng)險，后一個原因是可保風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，那么保險公司就不予以理賠；
例如：一個家庭投保了火災(zāi)保險，保險合同中的除外責(zé)任規(guī)定：地震是除外責(zé)任，某一天，這個家庭所在的地區(qū)發(fā)生地震，地震造成市政管線大規(guī)模短路，引發(fā)市中心燃起大火，火勢蔓延到郊區(qū)，把這個家庭的房屋燒毀，那么，在上面這一連串的事件中，引起這個家庭財產(chǎn)損失的前因是地震，后因是火災(zāi)，后因是前因的必然結(jié)果，但前因地震是屬于除外責(zé)任的，因此，出現(xiàn)這種情況，保險公司就不予以理賠。
本案中，劉先生右眼失明的結(jié)果是在撞傷后兩個月才發(fā)生，引起失明的“脈絡(luò)膜萎縮”癥狀，可見，他的情況屬于單一原因造成的損害結(jié)果，致使“右眼失明”的近因是“撞傷” ，屬于意外，是在保險責(zé)任范圍之內(nèi)的，保險公司應(yīng)當(dāng)予以理賠，保險公司認(rèn)為：“也可能由于多種誘因所導(dǎo)致。”那么，在民事訴訟中，本著“誰主張誰舉證”的舉證原則，保險公司應(yīng)當(dāng)拿出充分的證據(jù)來證明劉先生右眼失明的結(jié)果是（其他的，屬于除外責(zé)任的）多種誘因所導(dǎo)致。如果在法庭上，保險公司拿不出充分的證據(jù)來證明的話，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的義務(wù)。
牟子健 律師
20050905
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