6月5日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布了《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號）。
通知指出,DRG付費國家試點工作組根據(jù)前期各省(區(qū)、市)申報參加DRG付費國家試點的情況,確定北京、天津、上海等30個城市作為DRG付費國家試點城市。
那到底什么是DRG付費模式？
該模式會對保險業(yè)帶來怎樣的影響呢？
一、什么是DRG？
DRG中文譯為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG），是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價及醫(yī)保付費管理。
所謂DRG付費方式，是以病例組合為依據(jù)，綜合患者的整體因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行付費。
DRG模式推行之后，按服務(wù)項目支付的付費方式，將改為根據(jù)疾病情況所在的分組打包付費。
二、DRG在中國的發(fā)展歷程
20世紀 80年代末，北京協(xié)和醫(yī)院的研究團隊對北京市 10 家醫(yī)院的近 10 萬病例進行病例組合研究。
2006年北京市衛(wèi)生局牽頭和市人力資源和社會保障局、市發(fā)改委、市財政局共同建立DRG-PPS推進工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導和支持DRG項目組的研究工作。
2009年開始，BJ-DRG被北京市衛(wèi)生局陸續(xù)應(yīng)用于北京地區(qū)醫(yī)院績效評價、臨床重點專科評價、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援效果評價等工作，受到前國家衛(wèi)生部的高度評價。
2017年6月28日，國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，強調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。
2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號）要求，加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。
2019年5月，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，會議公布了DRG付費國家30個試點城市名單，介紹了DRG付費國家試點工作的籌備情況和主要內(nèi)容。
三、DRG模式的積極作用
1.降低醫(yī)療費用支出
由于DRG模式是打包付費的模式，所以醫(yī)院為節(jié)省成本將去除不必要的開支，各種疾病平均的治療費用也將有所降低。
有數(shù)據(jù)顯示，1953—1986 年，美國醫(yī)院費用增長率由 16%放緩至7%，1984—1992年，手術(shù)費用增長率由 14.5%降至 6.6%；
2.縮短患者住院時間
目前，醫(yī)療資源發(fā)達的城市，特別是大型醫(yī)院一床難求的現(xiàn)狀并不少見。
DRG 的模式，有利于提高醫(yī)院的服務(wù)效效率，還有利于節(jié)約衛(wèi)生資源。
3.緩解政府社保資金壓力
面對日益增加的醫(yī)療費用支出，政府的社保資金支出壓力也越來越大。
DRG模式實施后，整體的醫(yī)療費用支出降低，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的病人時，醫(yī)保機構(gòu)就該病種的預付費標準向醫(yī)院支付費用的總額也會降低。
四、DRG模式可能對保險業(yè)帶來的影響
1. 促進保險產(chǎn)品的創(chuàng)新
目前商業(yè)性醫(yī)療保險產(chǎn)品所承保的疾病種類存在多種形式的劃分。
例如一切疾病、癌癥、男性高發(fā)病或女性高發(fā)病等。
DRGs付費模式推廣后，可能會出現(xiàn)根據(jù)診斷相關(guān)組為劃分依據(jù)的商業(yè)性醫(yī)療保險。
同時，每個相關(guān)組診療費用的確定、每組疾病發(fā)生概率的變化也會使得保險費率的計算更加精準。
2.影響現(xiàn)有的醫(yī)療保險經(jīng)營模式
根據(jù)原中國保監(jiān)會于2006年下發(fā)的《健康保險管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療保險分為定額給付型和費用補償型。
例如目前市面上銷售火爆的“百萬醫(yī)療”類醫(yī)療保險，就是費用補償型的保險產(chǎn)品。
保險公司根據(jù)被保險人保險事故發(fā)生后的實際花費按照一定的比例，在保險金額范圍內(nèi)給付保險金。
推行DRGs付費模式后，保險公司可直接根據(jù)被保險人的診斷相關(guān)組所對應(yīng)的費用，一次性給付保險金而無需按照保險金申請人提供的各項費用的相關(guān)費用證明計算給付金額。
當前，DRG模式尚在試點階段，但是試點的范圍廣度和深度與之前相比有了明顯的進步。
相信，DRG模式一旦全面推廣，將對醫(yī)療、健康、保險等多個行業(yè)帶來巨大的影響。
讓我們拭目以待！
附：DRG付費國家試點城市名單
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