根據(jù)原中國保監(jiān)會(huì)于2006年頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中對(duì)于健康保險(xiǎn)的定義，健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司在實(shí)際經(jīng)營過程中面對(duì)諸多不確定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也在保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、核保核賠政策等多個(gè)方面制定了防范風(fēng)險(xiǎn)的操作方法。
今天我們來探討保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款設(shè)計(jì)中都會(huì)采取了哪些方式防范風(fēng)險(xiǎn)：
一、等待期
等待期也稱為觀察期、免責(zé)期。是指從保險(xiǎn)合同生效日或最后一次復(fù)效日開始，至保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)金賠償或給付責(zé)任之日的一段時(shí)間。
設(shè)置等待期主要是為了防止消費(fèi)者存在“帶病投�！钡那闆r。在等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人被確診患有合同約定的疾病及因此疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但一般會(huì)向投保人無息退保險(xiǎn)費(fèi)。如果被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)因?yàn)橐馔鈧Χ鴮?dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
二、免除責(zé)任
保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人在承保風(fēng)險(xiǎn)范圍另行約定的不承擔(dān)或者限制承擔(dān)的責(zé)任范圍。保險(xiǎn)條款一般采取列舉的方式約定責(zé)任免除，健康保險(xiǎn)條款也不例外。設(shè)置責(zé)任免除是為了防止投保人和被保險(xiǎn)人的某些故意行為并排除艾滋病、吸食毒品等高風(fēng)險(xiǎn)行為。當(dāng)發(fā)生事故后，首先確定是否在保險(xiǎn)責(zé)任的方位之內(nèi)，再判斷是否存在責(zé)任免除的情形。若事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，又不存在責(zé)任免除的情形，就可認(rèn)定為保險(xiǎn)事故的的發(fā)生。
三、免賠額
免賠額是指保險(xiǎn)合同中約定的， 保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任的、由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的額度。免賠額的設(shè)置，使保險(xiǎn)公司一方面可以消除小額賠付事故給保險(xiǎn)公司導(dǎo)致的經(jīng)營成本上升，另一方面還有利于效降低保費(fèi)。同時(shí)也可以使得被保險(xiǎn)人不會(huì)因購買保險(xiǎn)而不在乎自身的身體健康。
免賠額又分為絕對(duì)免賠和相對(duì)免賠。絕對(duì)免賠是指保險(xiǎn)合同中約定的，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)損失賠償，損失超過約定免賠額時(shí)，保險(xiǎn)人只承擔(dān)超過部分的損失。
相對(duì)免賠是指保險(xiǎn)合同中約定的，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)損失賠償，損失超過約定免賠額時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金額之內(nèi)的全部損失。
四、給付比例
有些健康保險(xiǎn)條款中，保險(xiǎn)人并不是對(duì)所有的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，而是設(shè)置一個(gè)給付比例。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人也會(huì)根據(jù)給付比例的約定承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。給付比例的設(shè)計(jì)，能夠防止被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。當(dāng)然，市面上也有些醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品只有在特殊情況下才存在給付比例。如投保人在投保時(shí)按照有社保的費(fèi)率繳納保費(fèi)，而實(shí)際發(fā)生保險(xiǎn)事故后，并沒有通過社保進(jìn)行報(bào)銷。
五、保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)金額也叫保額，是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避一些疾病需要花費(fèi)的高額費(fèi)用，規(guī)定了給付保險(xiǎn)金的最高限額。在該額度以下的費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，超過該額度的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。
保險(xiǎn)金額也分為分項(xiàng)的限額和總限額。分項(xiàng)限額是指保險(xiǎn)合同中約定的某種保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)所給付的限額，而總限額是指整個(gè)保險(xiǎn)合同約定的給付保險(xiǎn)金的最高限額。
保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)時(shí)設(shè)置一系列的風(fēng)險(xiǎn)防控手段，并不只是為了維護(hù)保險(xiǎn)公司自身利益，也是為了保護(hù)大多數(shù)客戶的利益。如果沒有做好風(fēng)險(xiǎn)防范，出現(xiàn)大量騙保、帶病投保的事件，會(huì)使得健康險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率較高，降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的積極性，也就無法保證大多數(shù)有健康保險(xiǎn)需求的投保人能夠購買到適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品，獲得保險(xiǎn)保障。 |
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