客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費了數(shù)千元醫(yī)療費。出院后客戶向保險公司申請理賠。但保險公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

　　客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費了數(shù)千元醫(yī)療費。

　　由于事先在中國人壽一分公司處購買了多份意外傷害型醫(yī)療險，故出院后客戶向保險公司申請理賠。

　　只是，令客戶沒想到的是，保險公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

　　無奈，客戶將中國人壽分公司告上法庭。對此，法院會如何判決？

　　01

　　購買三份保險

　　日前，裁判文書網(wǎng)公布一則保險理賠糾紛判決書，將一64歲的大齡女客戶劉某遭保險公司拒賠的辛酸歷程公布于眾。

　　2017年6月，劉某在中國人壽遼寧分公司的撫順銷售處，購買了兩款保險產(chǎn)品。其中，一款是國壽意外傷害費用補償醫(yī)療險，保期1年；另一款是國壽附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療險，保期是20年。

　　對于后者這款保期20年的住院給付型醫(yī)療險，劉某于2018年10月又購買了一份。也就是，劉某總共購買此款保險兩份。

　　上述保險產(chǎn)品繳費方式均是年交，劉某如約每年按時繳納保費。

　　天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。就在2022年1月份，劉某雙腳意外被熱水燙傷，起初在家中自行涂抹藥膏，但四天后傷情未見好轉(zhuǎn)。

　　于是，劉某前往醫(yī)院就診，醫(yī)生建議其住院治療。后劉某住院12天，花費醫(yī)療費總共6319.04元。

　　其中，醫(yī)保統(tǒng)籌支付3240.78元，劉某個人花費醫(yī)療費3078.26元。

　　不過，劉某已在富德生命人壽保險公司領(lǐng)取保險金2462.61元，自費部分剩余615.65元。

　　02

　　雙方對簿公堂

　　根據(jù)劉某在中國人壽處購買的兩款保險合同，其中一年期的國壽意外傷害費用補償醫(yī)療險合同約定，在保期內(nèi)，劉某若因遭受意外傷害住院治療，在扣除當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、醫(yī)保以及其他途徑已補償或給付的部分及合同約定的免賠額后，中國人壽遼寧分公司應(yīng)按醫(yī)療費用的80%給付劉某醫(yī)療費用保險金。

　　劉某剩余自費部分為615.65元，80%即為492.52元。

　　而另一款20年保期的國壽附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療險合同約定，在保期內(nèi)，劉某若因遭受意外傷害住院治療，則保險公司要按每日100元標(biāo)準(zhǔn)給付劉某住院保險金。

　　因劉某總共購買這款保險兩份，所以每日給付標(biāo)準(zhǔn)就是200元，12天即為2400元。

　　所以，劉某要求中國人壽遼寧分公司給付自己保險金合計2892.52元。

　　然而，讓劉某沒想到的是，對于自己的理賠請求，中國人壽遼寧分公司居然向其出具了不予受理的通知書，拒絕賠付保險金。

　　無奈之下，劉某將中國人壽遼寧分公司告上法庭。

　　03

　　保險公司敗訴

　　當(dāng)然，拒絕向劉某理賠，保險公司自然有著一番自己的理由。

　　在庭審中，中國人壽遼寧分公司辯稱，不同意進行賠償，是因公司保險條款中關(guān)于意外傷害的約定為遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，導(dǎo)致身體受到的傷害。要同時滿足由外來致害導(dǎo)致，不可預(yù)見性，不是出險人故意為之，以及不是疾病造成的。

　　根據(jù)判決書，中國人壽遼寧分公司在庭審中雖對劉某的燙傷屬于意外傷害表示認(rèn)可，但其認(rèn)為劉某住院是被診斷為雙足皮膚感染、高血壓，這一診斷并非意外傷害，屬于自身疾病，故不屬于保險合同中約定的意外傷害，不在保險理賠范圍之內(nèi)，因此請求法院駁回劉某的訴求。

　　法院經(jīng)過審理認(rèn)為，既然雙方簽訂保險合同均是真實意思表示，那雙方均應(yīng)依約履行。

　　投保人劉某因雙腳被燙傷導(dǎo)致皮膚感染住院治療，法院認(rèn)為屬于因意外傷害住院治療，符合國壽上述兩款保險的理賠范圍，中國人壽遼寧分公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定的承保范圍及限額進行理賠。

　　最終，法院判決中國人壽遼寧分公司給付劉某保險理賠金2892.52元。同時，50塊錢的案件受理費也由中國人壽遼寧分公司承擔(dān)。

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責(zé)任編輯：李琳琳