記者 | 馮賽琪

　　投保人通過第三方平臺為自己買了一份重疾險，之后患上腫瘤住院治療，當(dāng)他向保險公司申請理賠時卻遭到拒賠。

　　之后，他將保險公司告上法庭。法院一審時，保險公司被判不擔(dān)任何責(zé)任，到了二審時卻被判賠付50萬元足額保險金。在這個過程中，為何被投保人會被認定為帶病投保？又為何保險公司手握合同解除權(quán)卻還要賠付足額保險金？

　　近日，裁判文書網(wǎng)公布了一則人身保險合同糾紛的判決書細節(jié)。

　　買了重疾險，生病卻遭拒賠

　　2019年5月，深圳的孫先生通過第三方平臺開心保，為自己購買了一款瑞泰人壽保險有限公司（以下簡稱“瑞泰保險”）的重大疾病險。2021年初，因診斷出患有甲狀腺惡性腫瘤，孫先生住院治療，出院后便向瑞泰保險申請理賠。

　　但他等來的卻是瑞泰保險表示將不承擔(dān)保險責(zé)任的《理賠決定通知書》：“由于在投保時未如實告知被保險人已存在的疾病/癥狀，影響了我公司的承保結(jié)論，我公司不承擔(dān)本保險合同的保險責(zé)任”。

　　因無法協(xié)商一致，雙方對簿公堂。

　　據(jù)北京西城區(qū)法院查明，投保人與被保險人均為孫先生，該險種名稱為瑞泰瑞盈重大疾病保險，保險期限至被保險人年滿60周歲的首個保單周年日，交費年期交至60周歲，基本保險金額50萬元，基本保險費1480元，保險合同生效日2019年5月15日。

　　在瑞泰保險出具的《電子投保單》所附“被保險人是否目前患有或曾經(jīng)患有惡性腫瘤、性質(zhì)不明的腫瘤或腫塊等疾病或癥狀、是否近一年有新發(fā)或以往既有原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物等癥狀”的問題調(diào)查中，孫先生均勾選為“否”。

　　《保險單》中明確，如果孫先生故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，瑞泰保險有權(quán)解除本合同。

　　據(jù)瑞泰保險提供的《調(diào)查報告》，孫先生曾在2015年11月做過一次體檢，體檢報告顯示其“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”。瑞泰保險稱，孫先生在平安人壽、中荷人壽處均有投保記錄，平安人壽告知調(diào)查人員已經(jīng)賠付20萬元。法院查明，孫先生還投保了昆侖健康保險和人保健康，人保健康已于2021年5月15日向其付款50萬。

　　西城區(qū)法院經(jīng)審理認為，孫先生在投保時，明知自己體檢結(jié)果中有甲狀腺結(jié)節(jié)，且該結(jié)節(jié)的性質(zhì)待定，但在填寫投保單時隱瞞上述疾病，作出不實陳述。且他在同時期向多家保險公司投保類似保險，存在帶病投保、故意不履行如實告知義務(wù)之嫌，已足以影響瑞泰保險決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率。

　　因此根據(jù)《保險法》規(guī)定，瑞泰保險有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，不退還保險費。法院認為，孫先生主張瑞泰保險賠償50萬元保險金及利息，無事實和法律依據(jù)，遂判決確認雙方簽訂的保險合同解除，瑞泰保險退還第三年的保險費1480元。

　　法院二審：瑞泰保險有合同解除權(quán)，也應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任

　　之后，孫先生不服一審判決，上訴至北京金融法院。

　　北京金融法院二審認為，案件的爭議焦點為瑞泰保險能否行使案涉保險合同的解除權(quán)，應(yīng)否承擔(dān)案涉保險責(zé)任，應(yīng)否返還1480元保險費。

　　經(jīng)法院審理查明，孫先生投保時，瑞泰保險就合同相關(guān)事宜履行了告知義務(wù)，同時詢問了是否存在原因不明的包塊、結(jié)節(jié)或腫物等多項健康情況，孫先生對瑞泰保險列出的疾病或癥狀均作出了否定回答。

　　但是，對于瑞泰保險提交的《調(diào)查報告》，孫先生并未作出合理解釋。因此，法院認定孫先生投保時未履行如實告知義務(wù)，有違誠實信用原則。而他所隱瞞的情況，又會影響保險公司是否同意承保以及確定保險費率的決定。

　　此外，案涉保險合同生效日為2019年5月15日，孫先生于2021年1月11日至1月15日住院治療，順利完成手術(shù)后出院。法院認為，孫先生所患疾病確在合同承保范圍，且無法證明他在投保前已經(jīng)患有該病，因此屬于保險事故。

　　不過，對于其未及時告知，而是有意延至2021年7月才申請理賠的情況，法院認為，這客觀上直接妨礙了瑞泰保險及時行使保險合同的解除權(quán)。

　　法院二審另查明，孫先生在投保案涉保險時為平安保險的員工。作為保險從業(yè)人員，他應(yīng)更了解履行如實告知義務(wù)的必要性、保險理賠流程以及誠實信用原則的重要性。

　　因此孫先生關(guān)于瑞泰保險喪失涉案合同解除權(quán)的上訴理由，法院表示難以支持，認為瑞泰保險能夠行使案涉保險合同的解除權(quán)。

　　關(guān)于應(yīng)否承擔(dān)案涉保險責(zé)任，瑞泰保險主張，孫先生所患甲狀腺惡性腫瘤與其投保時未如實告知的“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”癥狀具備高度相關(guān)性，因此拒絕履行保險責(zé)任具備合理性。

　　但法院認為，瑞泰保險既不能證明孫先生所患疾病并非保險合同期間發(fā)生的事故，又沒有及時明確地行使合同解除權(quán)，僅直接以其在投保時未如實告知相關(guān)情況，進而影響承保結(jié)論為由拒絕賠償，法院不予支持。法院認為，瑞泰保險應(yīng)當(dāng)承擔(dān)案涉保險責(zé)任。

　　關(guān)于第三年保費收取，法院認為，案涉保險事故發(fā)生在保險合同成立二年之內(nèi)，瑞泰保險不應(yīng)再收取第三年保險費。

　　法院二審判決，維持一審時解除合同、退還保費的部分判決，并改判瑞泰保險向?qū)O先生支付保險金50萬元。

　　華東政法大學(xué)經(jīng)濟法學(xué)院教授孫宏濤向界面新聞表示，二審判決抓住了案件的關(guān)鍵點。我國《保險法》第十六條規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。在這一案件中，保險公司在知道了孫先生有關(guān)鍵信息沒有告知的事實后，沒有在30日內(nèi)及時解除合同，而是直接拒絕理賠。

　　“保險公司不能在了解到需要解除合同的事由后，還在無限期地拖延，不行使解除權(quán)而只收保費，在保險事故發(fā)生后才表示拒賠，這是不公平的?！?/p>

　　投保人為保險從業(yè)者受法院關(guān)注，如何認定“帶病投?！贝鏍幾h

　　從判決文書看，孫先生是否“帶病投?！?、有無如實告知同樣是這一案件爭議的焦點，以及他的保險從業(yè)者身份也受到了法院的格外關(guān)注。

　　“按照我國保險法的規(guī)定，投保人的如實告知義務(wù)是采取“詢問-告知”模式。對被保險人的健康狀況，保險人問了，投保人才有必要說，沒問到的不用說，問得不清楚的也不用說?！?/p>

　　保險法律師劉炳瑞向界面新聞表示，壽險行業(yè)實際上是采取的代理人制，詢問投保人、記錄投保人的回答、向投保人告知和說明保險合同責(zé)任、保險條款等內(nèi)容，都由保險營銷員來執(zhí)行。保險營銷員也會受到保險公司專門的培訓(xùn)，他們在保險專業(yè)知識方面，要遠高于普通人。

　　孫宏濤同樣認為，專業(yè)保險從業(yè)者的身份可能決定了他們會比一般社會公眾要更清晰保險投保的規(guī)則。所以法官在審理時，會對專業(yè)人士要求更嚴格，因為投保人若有不履行如實告知義務(wù)的情況，可能會影響合同的成立。

　　按照保險法的“最大誠信”原則，投保時保險從業(yè)人員更應(yīng)該理解如實告知具體要求、保險責(zé)任、責(zé)任免除的情況等內(nèi)容。所以一審法院考慮投保人孫先生的職業(yè)，實際上也是基于保險合同的最大誠信原則。

　　劉炳瑞表示，保險合同從法律上講是一種射幸合同，合同的基礎(chǔ)是未來的不確定性事件。比如被保險人未來是否患某種疾病，就屬于不確定性事件，這是健康保險合同的基礎(chǔ)。如果你本身就有某種疾病，而再去投保，這就屬于逆選擇風(fēng)險了，也違背了保險合同的射幸的性質(zhì)。

　　劉炳瑞進一步表示，在上述案件中，被保險人體檢顯示的是“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定”，而2021年的診斷是“甲狀腺惡性腫瘤”，所以這兩者之間到底是否明確的因果關(guān)系，也很復(fù)雜。

　　一位保險業(yè)內(nèi)人士向界面新聞透露，遇到這種情況，單純詢問投保人是不夠的，還需要根據(jù)被保險人的體檢報告或者診斷報告作進一步的評估。像體檢報告中有不明腫塊的話，“一般可以承保，但是要看腫塊的類型，如果腫塊太大或有惡性可能，我們會拒絕承保，或者建議腫塊所在位置除外，其他身體部位可以承?！?。

　　近日，浦東法院公眾號也發(fā)布了一起保險公司以有既往病癥為由拒賠的案件。

　　法院主審法官認為，保險公司作為具有專業(yè)技術(shù)能力的保險機構(gòu)，針對體檢結(jié)果有異常提示的被保險人，如認為其今后罹患某種重大疾病理賠風(fēng)險較高的，可以通過詢問的方式要求被保險人進行健康狀況如實告知，合理厘定保費或排除相應(yīng)承保范圍等方式以控制風(fēng)險。

　　同時法院提醒投保人，由于保險條款的設(shè)計具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，在購買保險時要對合同內(nèi)容進行詳細了解，特別要審慎識別有關(guān)保險范圍、免責(zé)條款、附生效條件等內(nèi)容，確保購買符合自身保險利益的保險產(chǎn)品。

海量資訊、精準(zhǔn)解讀，盡在新浪財經(jīng)APP

責(zé)任編輯：張文