原標題：中暑是疾病還是意外？務(wù)工者夫婦雙雙中暑身亡，保險公司是否賠償存爭議|局外人

　　處暑已過，今年三伏天即將結(jié)束。這個夏天的高溫天氣頻登熱搜，備受高溫折磨的工作人員如何獲得應(yīng)有保障？當意外來臨時，購買的保險可否順利獲得理賠？

　　近日，裁判文書網(wǎng)公布的一起務(wù)工者中暑死亡，其家屬與保險公司的官司二審判決結(jié)果引發(fā)關(guān)注。

　　上海金融法院二審判決該案維持一審判決，即保險公司履行賠付責任，支付賠償金40萬元。

　　因高溫中暑死亡，家屬起訴保險公司獲賠

　　趙某為江蘇靖江市某船舶工程公司雇員，受公司委派在江蘇某造船公司從事船舶勞務(wù)施工。

　　經(jīng)法院審理查明，2019年8月1日下午，趙某在船艙內(nèi)從事雇傭活動過程中因高溫中暑，被發(fā)現(xiàn)后送往靖江市人民醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。2019年9月，當?shù)厝松缇殖鼍摺豆J定書》，認定趙某受到的事故傷害為工亡。

　　此前，趙某所在公司在天安財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱“天安財險”）為員工投保了團體人身意外傷害保險。意外身故每人保險金40萬元，保險期間為2019年2月16日至2020年2月15日。根據(jù)保險條款責任免除部分規(guī)定，被保險人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏所導致的身故、殘疾或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金的責任。

　　保險條款釋義部分約定“意外傷害指：以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害?！?/p>

　　但在事故發(fā)生后，趙某家屬卻沒有等到這筆40萬元的保險金，家屬遂將天安財險告上法庭。

　　天安財險表示，對投保事實無異議，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。但趙某的死因是中暑，在醫(yī)學上屬于疾病，并非意外，根據(jù)涉案保險條款責任免除部分第6.4條，屬于免責情況，保險公司不承擔保險責任。

　　2021年11月，上海浦東法院對此案作出一審判決，法院認為該案主要爭議焦點在于：天安財險是否應(yīng)當對趙某的死亡承擔團體人身意外傷害保險責任。

　　審理中雙方確認趙某死亡原因為中暑，故一審法院在處理糾紛中依據(jù)趙某的死亡原因為中暑，直接原因在于工作環(huán)境中的高溫引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機能變化，系由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特征。趙某在工作時發(fā)生中暑事故，具有突發(fā)性和不可預見性，且傷害的發(fā)生非本意。

　　并且法院認為，天安財險并未將中暑列入意外傷害的免責范圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出說明、解釋?，F(xiàn)天安財險以保險條款第六條第四項作為拒賠的理由，認為中暑屬于疾病范疇，依據(jù)不足，一審法院不予采納。

　　因此，趙某家屬要求天安財險賠付趙某意外身故保險金符合法律規(guī)定，法院予以支持。一審法院據(jù)此判決，天安財險應(yīng)支付趙某家屬保險金40萬元。

　　天安財險因不服一審判決，上訴至上海金融法院。

　　爭議焦點：中暑是疾病還是意外？

　　上海金融法院二審認為，該案爭議焦點在于中暑身亡是否屬于意外險的賠付范圍。紛爭系因當事人對中暑是否屬于疾病范疇的理解存在差異而起。

　　對此，法院表示，在涉案保險合同未對“疾病”的內(nèi)涵和外延進行明確約定，且當事人對該保險條款內(nèi)容存有爭議的情況下，根據(jù)《保險法》規(guī)定，應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

　　另外，該案并無證據(jù)證明趙某中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導致，故可以認定趙某中暑系完全由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，并未超出保險合同的射幸范圍。

　　界面新聞記者查閱裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，除趙某因中暑身亡外，其妻子蔣某也在當天同時身亡。兩人均為靖江某船舶工程公司的雇員，受公司委派在江蘇某造船公司從事船舶勞務(wù)施工。兩人均因中暑死亡，2021年11月浦東法院一審判決，天安財險應(yīng)賠付蔣某家人40萬元保險金。

　　該案主審法官姚競燕指出，非基礎(chǔ)疾病導致的中暑符合“意外傷害”的特征；對保險條款理解有爭議的，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

　　她表示，保險公司在制定保險條款時，應(yīng)當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念，作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭議的情形下，承擔不利的法律后果。用人單位也應(yīng)當認識到，為員工購買人身意外險并不能減輕用人單位的法定責任。

　　專家：保護弱者的同時，要遵循法律規(guī)定

　　這個案件中，法官認為被保險人是中暑死亡，是一種意外傷害。但是，華東政法大學經(jīng)濟法學院教授孫宏濤表示，保險法中講究近因原則，即以死者死亡的直接近因來決定保險公司的承保范圍，如果近因?qū)儆诔斜７秶鷥?nèi)，保險公司應(yīng)該賠償，如果不屬于就不應(yīng)該賠償。

　　而該案死者死亡近因是中暑。而從醫(yī)學的角度來講，中暑本身是一類急癥，并不是一種簡單的意外傷害。所以這種情況下，是不能夠以意外傷害保險來賠償?shù)摹?/p>

　　孫宏濤指出，中暑原則上講是可以預防的。通過降低在高溫天氣作業(yè)的時間、頻率，降低溫度，都可以預防中暑，所以中暑身亡不是完全突發(fā)偶然的外在因素導致的。

　　他也同時強調(diào)，法院之所以判決被保險人獲得保險公司賠付，可能更多的意義上是出于一種人道主義考量，畢竟夏天非常炎熱，工人因為工作中暑死亡，本身應(yīng)該得到賠償。

　　如果保險公司明確將“中暑”列為責任免除事項，家屬還能拿到意外險賠付嗎？

　　瀏覽有關(guān)意外險賠付的判決書以及查閱意外險產(chǎn)品相關(guān)條款時，界面新聞記者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)產(chǎn)品是將“中暑”明確列入責任免除事項。

　　孫宏濤認為，法院在保護弱者的同時，還要遵循法律的規(guī)定?！跋襁@個案件中，如果保險公司的確將中暑列為免責條款，這種情況下，法院在判決的時候，是不能夠隨便否定免責條款的。除非有一些不公平的免責條款，依據(jù)保險法規(guī)定，法院可以否定。”

　　律師劉炳瑞同樣表示，因為醫(yī)學上一般認為中暑屬于疾病，而不是意外事件，所以意外傷害保險基本上都會拒賠中暑。如果保險合同條款中已將中暑作為責任免除的事項，意外傷害保險是不會賠付的。

　　劉炳瑞認為，對于保險到底是否應(yīng)該賠付，一般有三層不同的認知?！皩τ舍t(yī)生作出對疾病本身的判斷，以及保險公司對‘是否屬于保險責任’的判斷，保險行業(yè)是比較熟知的。但保險行業(yè)經(jīng)常會忽視了第三層認知和判斷，那就是司法界經(jīng)常會形成一些特殊的判斷。”

　　這次金融法院對“中暑”是否屬于意外事件的判斷，就是一個特殊的判斷。劉炳瑞認為：“這個判例很有代表意義，體現(xiàn)了司法界和保險行業(yè)的認知存在一定的差異，可能會對保險公司后續(xù)的經(jīng)驗產(chǎn)生很大的影響，保險行業(yè)要尊重這種司法判斷?！?/p>

　　此外他還提到，保險公司的意外傷害保險也會拒賠猝死，但是司法界中，很多時候會把“猝死”算做意外傷害保險身故。后來保險公司也慢慢吸取教訓，把猝死列為責任免除的范圍。有的公司甚至專門出了“附加猝死保險”，來涵蓋這種風險。

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責任編輯：李琳琳