澎湃新聞記者 邱海鴻

　　4歲時投保為期66年的重疾險(xiǎn)，20年后查出交界性腫瘤。患者向保險(xiǎn)公司索賠，被以“不屬于惡性腫瘤”為由拒賠，患者訴至法院。南通如東法院一審認(rèn)定保險(xiǎn)公司未對免責(zé)條款作明確說明，判決保險(xiǎn)公司給付患者保險(xiǎn)金8萬元。8月23日，澎湃新聞從法院獲悉，判決已生效。

　　2001年，母親為4歲的馮某投保重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期66年，基本保險(xiǎn)金額8萬元。2021年9月，馮某被診斷為交界性粘液性囊腺瘤，出院后向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由拒賠，馮某訴至法院，要求保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金8萬元。

　　法院審理認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)條款中對重大疾病進(jìn)行了限定性解釋，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，但保險(xiǎn)公司對此條款未加黑加粗，“投保人聲明”處也未載明對保險(xiǎn)條款已進(jìn)行提示說明。馮某提供的病理檢查報(bào)告雖未載明“惡性”，但交界性腫瘤兼具良性腫瘤、惡性腫瘤的某些特性，馮某的住院病案資料顯示，綜合手術(shù)情況，病理診斷為交界惡性粘液性囊腺瘤。就案涉保險(xiǎn)條款而言，其文義無法讓普通認(rèn)知力的投保人區(qū)分出低度惡性潛在腫瘤與保險(xiǎn)條款約定的惡性腫瘤的區(qū)別，保險(xiǎn)公司也未證明其在簽訂合同時對此進(jìn)行過解釋。保險(xiǎn)條款也未明確規(guī)定低度惡性潛在腫瘤不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的惡性腫瘤，故低度惡性潛在腫瘤不在免責(zé)條款內(nèi)，保險(xiǎn)公司亦未能證明“交界性腫瘤不屬于惡性腫瘤”。綜上，法院認(rèn)定馮某所患疾病屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，保險(xiǎn)公司不能免除其給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　法官表示，《保險(xiǎn)法》規(guī)定，對合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人訂立合同時應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并就其內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人明確說明，未作提示或明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。案涉保險(xiǎn)條款對“重大疾病”釋義進(jìn)行了限定性解釋，屬于格式條款，而保險(xiǎn)公司未能證明就該格式條款向投保人進(jìn)行提示說明，現(xiàn)雙方對其中“重大疾病”的理解、適用出現(xiàn)分歧，應(yīng)作出對被保險(xiǎn)人有利的解釋。

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責(zé)任編輯：李琳琳