來源：險(xiǎn)聯(lián)社

　　客戶意外摔倒身亡，保險(xiǎn)公司派人到現(xiàn)場調(diào)查后讓親屬準(zhǔn)備理賠材料，以用于申請理賠。親屬將死者安葬后，等待著保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果。然而，等來的卻是“死者摔倒后沒有外傷、沒有出血，不屬于‘意外傷害’身故，所以拒絕理賠”。

　　客戶意外摔倒身亡，報(bào)案后保險(xiǎn)公司于當(dāng)日即派人到現(xiàn)場調(diào)查情況，調(diào)查后讓親屬準(zhǔn)備理賠材料，以用于申請理賠。

　　事后，親屬將死者安葬，并等待著保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果。

　　不過，等來的卻是“死者摔倒后沒有外傷、沒有出血，不屬于‘意外傷害’身故，所以拒絕理賠”。

　　同時(shí)，當(dāng)日派員調(diào)查時(shí)并未提及尸檢，但是待親屬將死者土葬后，保險(xiǎn)公司卻以“沒有尸檢，不能判斷真實(shí)死因”作為拒賠保金的理由之一。

　　日前，裁判文書網(wǎng)公布的一則判決書，將這一充滿戲劇性的保險(xiǎn)理賠糾紛公布于眾。

　　意外摔倒身亡，保險(xiǎn)公司究竟該不該賠付意外險(xiǎn)保金？且看法院如何判決。

　　01 意外摔倒身亡拒賠意外險(xiǎn)保金？

　　事情的經(jīng)過還要從去年說起。

　　2021年12月，田某夫婦及女兒一家三口，在中國人壽保險(xiǎn)公司洛南支公司（下稱：國壽洛南公司）處投保了一款《國壽計(jì)劃生育家庭團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額為3萬元，一家三口一人一萬，保險(xiǎn)期限一年。

　　同年12月23日，不幸發(fā)生。田某在家下臺(tái)階時(shí)不慎跌倒，頭部著地。

　　事發(fā)后，親屬將田某隨即送往當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室進(jìn)行搶救，后又送往當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院搶救。

　　但是，田某最終還是經(jīng)搶救無效身亡。

　　由于家人都在國壽洛南公司投保了團(tuán)體意外險(xiǎn)，出事當(dāng)天，親屬便向國壽洛南公司報(bào)了案，該公司隨即派人到現(xiàn)場對田某死亡情況進(jìn)行調(diào)查。

　　接著，國壽洛南公司讓田某親屬準(zhǔn)備理賠所需的所有申請材料，并填寫了國壽洛南公司提供的理賠申請書。

　　同年12月26日，親屬在同村親友的幫助下，將死者田某于本村進(jìn)行土葬。

　　料理完田某的后事，并按保險(xiǎn)公司要求提交了所有理賠資料后，田某親屬等待著保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果。

　　然而，等來的卻是國壽洛南公司“拒絕賠付”的消息。

　　田某親屬無法接受，無奈之下，只好將國壽洛南公司告上法庭，請求法院判令國壽洛南公司按保險(xiǎn)合同約定賠付1萬元的保險(xiǎn)金。

　　02 在死者被安葬后提出“未尸檢”

　　根據(jù)田某親屬的訴求，出事當(dāng)日，親屬就告知了國壽洛南公司業(yè)務(wù)員田某意外死亡的情況，業(yè)務(wù)員也在當(dāng)天對田某死亡情況做了調(diào)查，認(rèn)定是意外死亡，且在保險(xiǎn)期限內(nèi)，屬于應(yīng)賠付的情形。所以讓親屬準(zhǔn)備并提交了理賠所需的所有材料。

　　但是，對于田某親屬的訴求，國壽洛南公司并不認(rèn)同，并對自己為何拒賠提出了兩點(diǎn)辯詞。

　　國壽洛南公司表示，其并沒有認(rèn)定田某屬于意外死亡，況且“意外死亡”和“意外傷害死亡”不是一個(gè)概念；再者，田某死亡事實(shí)不屬于保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”，田某下臺(tái)階跌倒死亡，不屬于保險(xiǎn)事故。

　　對此，國壽洛南公司還專門拿保險(xiǎn)合同中的相關(guān)條款進(jìn)行解釋。

　　國壽洛南公司稱，根據(jù)保險(xiǎn)合同中的相關(guān)條款，意外傷害是指：遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，田某死亡時(shí)身體沒有受到傷害，“無外傷、未出血”。

　　國壽洛南公司還辯稱道，親屬未提供證據(jù)證明其訴狀所述的“顱腦損傷”，死者未經(jīng)搶救，并未送至醫(yī)院，也未進(jìn)行尸檢，以判斷其真正死因。

　　所以，國壽洛南公司向法院主張，田某親屬訴求不能成立，請求法院駁回田某親屬訴求。

　　03 法院判保險(xiǎn)公司賠償1萬元保金

　　對于二者各自的主張和訴求，法院經(jīng)過審理認(rèn)為，案涉的“國壽家庭團(tuán)體意外險(xiǎn)”合同，合法有效，受到法律保護(hù)。

　　但對國壽洛南公司提出的“田某摔倒后無外傷、未出血，身體沒有受到傷害，不屬于‘意外傷害’身故，不應(yīng)賠償”的辯解，法院并不認(rèn)同。

　　針對國壽洛南公司拒賠的兩點(diǎn)辯詞，法院提出了三點(diǎn)予以駁斥。

　　首先，田某摔倒后，并不是沒有經(jīng)過搶救。

　　根據(jù)法院審理查明的事實(shí)，田某在家摔倒后，經(jīng)當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，搶救無效后才宣告死亡。

　　據(jù)兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同出具的死亡醫(yī)學(xué)證明顯示，田某是因摔倒致使顱腦損傷死亡。

　　法院指出，此診斷結(jié)論是醫(yī)生根據(jù)田某摔倒后頭部著地的事實(shí)，以及臨死前的癥狀和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等情況而作出的診斷，符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。

　　其次，田某親屬報(bào)案后，國壽洛南公司派人到現(xiàn)場進(jìn)行了調(diào)查，并讓親屬填寫并提交了所有需要的理賠材料。此后，親屬將死者安葬。

　　法院強(qiáng)調(diào)，這表明親屬已按國壽洛南公司的要求完成了初步舉證。

　　但是，誰知在田某被安葬后，國壽洛南公司竟提出“田某沒外傷、未出血，也沒進(jìn)行尸檢”的要求。

　　對此，法院表示，國壽洛南公司事先也沒有告知死者親屬應(yīng)當(dāng)進(jìn)行尸檢，以及未尸檢的后果。因此，國壽洛南公司應(yīng)自己承擔(dān)不利后果。

　　此外，法院還進(jìn)一步指出，根據(jù)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人訂立的保險(xiǎn)合同，當(dāng)保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人對條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解予以解釋。

　　所以，法院認(rèn)為田某摔倒身亡屬于通常理解的“意外”，該事實(shí)與國壽洛南公司提出的“意外傷害”（指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的．．．．．．致使身體受到的傷害）的釋義并不沖突。

　　于是，法院判決，田某的死亡屬于意外傷害身故，國壽洛南公司向田某親屬支付保險(xiǎn)金1萬元。

　　同時(shí)，減半收取的案件受理費(fèi)也由國壽洛南公司承擔(dān)。

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責(zé)任編輯：余坤航