來源丨鎂信健康　　

　　近日，由中再壽險牽頭，聯(lián)合鎂信健康共同編撰的《中國惠?保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告 ——2022 年惠?保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》正式發(fā)布。

　　近幾年來，惠民保之潮席卷了全國，老百姓熱情高漲，各地政府、保險公司、第三方機構(gòu)紛紛入場，惠民保在各大城市的落地正迎來加速度，因此如何讓惠民保長期健康可持續(xù)發(fā)展，也成為了社會各界最為關(guān)注的話題。

　　近日，中國保險業(yè)領(lǐng)航企業(yè)中再壽險協(xié)同創(chuàng)新型醫(yī)療健康服務(wù)平臺鎂信健康發(fā)布了《中國惠?保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報告 ——2022 年惠??？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢洞察》（下文統(tǒng)稱研究報告），針對當(dāng)前惠民保行業(yè)的宏觀環(huán)境、發(fā)展脈絡(luò)進行了分析，并展望了惠民保的未來發(fā)展趨勢。

　　據(jù)了解，研究報告通過梳理近年來惠民保脈絡(luò)，并通過案例和數(shù)據(jù)分析惠民保參保和理賠現(xiàn)狀中呈現(xiàn)的風(fēng)向，從發(fā)展定位、產(chǎn)品設(shè)計、商保目錄、數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)業(yè)融合以及產(chǎn)品創(chuàng)新6個維度提出了發(fā)展建議。

　　01 保費總收入突破140億，惠民保席卷1.4億國人

　　作為惠民保市場的深度參與方，鎂信健康持續(xù)協(xié)同保司耕耘業(yè)務(wù)側(cè)，助力惠民保良性可持續(xù)。2022年6月5日，人民普惠保（天津）正式開通投保；6月6日，“杭州市民保2022”升級上線；內(nèi)蒙古惠民保也已于6月10日上線；滬惠保2022版、青島“琴島e?！?022版也于近日啟動投保。

　　鎂信健康高速成長的背后是惠民保市場的蓬勃發(fā)展。據(jù)研究報告數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民?！碑a(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_1.4億，保費總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的惠民保產(chǎn)品就達94款，累計參保人數(shù)10117萬人，較2020年參保人數(shù)增長152%。

　　整體上市產(chǎn)品統(tǒng)計

　　而從保障人群來看，目前惠民保也實現(xiàn)了兩個質(zhì)的突破，幾乎可以做到全人群覆蓋。

　　第一，實現(xiàn)了高齡人群保障的擴充。根據(jù)各地惠民保人群的年齡結(jié)構(gòu)匯總粗略統(tǒng)計，60歲以上人群整體占比約為35%。研究報告對惠民保投保人群年齡整體預(yù)估，惠民保對60歲以上人群的覆蓋程度超過10%。

　　第二，保障人群由健康體擴展至重大疾病既往癥人群。重大疾病既往癥人群的賠付模式中走在前面的，是以杭州“西湖益聯(lián)?！睘榇淼哪Ｊ?，其兼顧公平性問題，部分產(chǎn)品讓重大疾病既往癥人群的保障水平和健康體保持了一致。

　　從保障范圍來看，惠民保保障責(zé)任從僅保障醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費用向保障醫(yī)保外醫(yī)療費用延伸。特藥責(zé)任的調(diào)整是擴大保障范圍的主要手段。研究報告對2021年全年上線的48款續(xù)保產(chǎn)品進行分析，與前一年產(chǎn)品相比，僅有14.58%的產(chǎn)品提高了價格，有58.33%的產(chǎn)品通過增加特藥責(zé)任的藥品數(shù)量擴大保障范圍，還有10.42%的產(chǎn)品增加了特藥責(zé)任。

　　2021年48款續(xù)保產(chǎn)品較2020年產(chǎn)品責(zé)任變化統(tǒng)計

　　與此同時，惠民保市場逐漸走向規(guī)范化，形成了“政府+保險公司+第三方服務(wù)公司”共同參與的發(fā)展模式。比如上?！皽荼！表椖恐校脖ｓw保司為其提供系統(tǒng)運營支持，鎂信健康連續(xù)兩年作為滬惠保特藥服務(wù)商為其提供特藥服務(wù)。

　　02 惠民保發(fā)展離不開政府的參與和支持

　　惠民保的快速和高質(zhì)量發(fā)展離不開政府的參與和支持。研究報告發(fā)現(xiàn)，在2020年至2021年，政府對惠民保的參與和支持力度明顯提升，因此，從政府行為角度判斷，惠民保將是未來多層次醫(yī)療保障體系中至關(guān)重要的一環(huán)。

　　根據(jù)我國各地政策對于惠民保的參與程度不一劃分，可分為政府支持、醫(yī)保指導(dǎo)、政府推動和政府主導(dǎo)等四種。

　　政府參與不同形式

　　這四種模式中，政府參與度依次加深。對政府參與的項目進行分析后發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)保局為代表的政府對惠民保支持力度的最直觀體現(xiàn)在于，個賬是否開放投保。

　　比如在2020-2021年的惠民保產(chǎn)品項目中，個賬支持投保參保的平均參保率15.1%，遠高于無個賬支持的3.8%，2021年超過一半的產(chǎn)品項目放開個賬投保支持（包含首年投保以及續(xù)期產(chǎn)品），較2020年個賬支持產(chǎn)品大幅度提升。2021年主要的參保量貢獻也來自于個賬開放的城市，個賬開放城市的參保量達到2021年全市場參保量參保量占比達到70%。

　　可以看出，政府的參與和支持是惠民保良性快速發(fā)展的重要支持，2020年至2021年政府參與和支持力度在明顯提升，從政府行為角度判斷惠民保未來將逐漸成為多層次保障體系中至關(guān)重要的一環(huán)。

　　當(dāng)然以醫(yī)保局為代表的政府機構(gòu)在參與和支持的同時，也對惠民保提出了對保障人群的拓展的需求。眾所周知，由于傳統(tǒng)商業(yè)健康險對于年齡、健康狀況有嚴(yán)格的要求，導(dǎo)致很多老年人、次標(biāo)體、重大疾病患者都無法投保商業(yè)健康險。

　　但是在惠民保中，除個別項目外，都可以做到全人群投保，原先商業(yè)保險拒絕的人群可投保范圍實現(xiàn)了質(zhì)的突破，這激發(fā)了相應(yīng)人群的投保熱情，也讓商業(yè)健康險行業(yè)充分意識到非高凈值人群在保險端的需求仍是有巨大潛力的，進一步體現(xiàn)出惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系重要一環(huán)的作用。

　　03 圍繞籌資與支付，破局可持續(xù)發(fā)展難題

　　面對惠民保這類既往癥可保可賠的高風(fēng)險產(chǎn)品，如何高質(zhì)量可持續(xù)的發(fā)展成了整個市場關(guān)注的焦點。對此研究報告指出，從邏輯上看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要實現(xiàn)籌資可持續(xù)和支付可持續(xù)。其中籌資可持續(xù)即持續(xù)保持足夠大的參保量，支付可持續(xù)即在基金管理上能實現(xiàn)有效控費。

　　在籌資端，惠民保需要解決盡可能提高參保和續(xù)保，從而維持高參保率，：產(chǎn)品價格、政府參與、客戶體驗是影響參保的關(guān)鍵影響因素；

　　而在支付端，惠民保需要解決基金應(yīng)該支付什么，支付多少和怎么支付三個問題。

　　在2020年至2021年已上線惠民保項目中，有超80%惠民保項目都有院外自費腫瘤特藥責(zé)任，并且將腫瘤患者院外持續(xù)治療所需的高額藥品以商保正面清單的形式納入保障范圍，當(dāng)前院外自費腫瘤特藥責(zé)任已成為惠民保產(chǎn)品責(zé)任標(biāo)配。

　　這樣的好處在于，院外特藥正面清單式的專業(yè)設(shè)計，將治療當(dāng)?shù)馗吡餍械闹卮蠹膊∷幤芳{入清單，能夠起到合理控費的同時，通過動態(tài)化的調(diào)整風(fēng)險可控地將創(chuàng)新藥品和先進醫(yī)療技術(shù)納入清單，與基本醫(yī)保用藥目錄進行動態(tài)銜接，讓有限的基金支付更多更好的藥品。

　　當(dāng)然有收益亦有風(fēng)險，目前院內(nèi)自費責(zé)任在費控上往往是缺乏管理的。從當(dāng)前惠民保賠付情況顯示，院內(nèi)自費責(zé)任賠付風(fēng)險在逐漸擴大，對一些賠付風(fēng)險較大的城市進行調(diào)研顯示當(dāng)前理賠分析結(jié)果顯示惠民保的基金并沒有充分使用在重病、大病的報銷上，反而是改善生命質(zhì)量的醫(yī)療項目上，這并不符合惠民保的基本定位。

　　由此，研究報告指出，未來惠民保自費腫瘤特藥保障清單自院外拓展至院內(nèi)藥品保障，由腫瘤領(lǐng)域拓展至重特大疾病領(lǐng)域，由單一藥品拓展至藥品、器械耗材及診療項目，勢在必行。

　　04 通過產(chǎn)融合作探尋未來基建新機遇，助推惠民?？沙掷m(xù)健康發(fā)展

　　研究報告指出，目前惠民保的定位體現(xiàn)在對基本醫(yī)保的補充作用，以及引發(fā)健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)深刻轉(zhuǎn)型的作用。因此未來惠民保的發(fā)展路在何方，將對多層次醫(yī)療保障體系、健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和未來發(fā)展帶來多大影響，將是一個重要問題。

　　未來的惠民保產(chǎn)品需要惠民保項目主導(dǎo)方多一些底線思維和專業(yè)性思考，不斷積累經(jīng)驗、分析產(chǎn)品問題、優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計；同時積極擁抱產(chǎn)業(yè)融合，從產(chǎn)品設(shè)計角度將保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銜接強化，為惠民保的持續(xù)健康發(fā)展提供不竭動力。

　　此外，由于惠民保的惠民價格決定不可能為所有的自費藥品和耗材保單，因此控費也會成為未來惠民保突出的需求。而國家基本醫(yī)保的管理經(jīng)驗表明，制定目錄是控制基金支出、維護基金安全、促進臨床醫(yī)藥技術(shù)合理使用的有效手段。

　　因此研究報告表示，未來商業(yè)醫(yī)療保險通過合理制定惠民保目錄能夠提升基金的支付效率，實現(xiàn)有限的基金支付更多更好的衛(wèi)生需求。以國家基本醫(yī)保藥品目錄的機制為借鑒，借助惠民保的契機，探索商保目錄落地的理論、應(yīng)用和運行機制。

　　研究報告還建議，未來要打通醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保的互聯(lián)互通?；菝癖Ｗ鳛楦哳l發(fā)生的醫(yī)療險，不管在高效核保理賠，還是精準(zhǔn)控費、成本測算、風(fēng)險管控等層面均對醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)打通提出了更迫切的需求。

　　因此亟需政府部門加強對惠民保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理。

　　一是規(guī)范數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用，包括數(shù)據(jù)的采集、調(diào)用、存儲、接口連接；

　　二是規(guī)范連接的準(zhǔn)入主體和形式，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對接主體，保險公司數(shù)據(jù)對接主體；

　　三是提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放度，通過應(yīng)用保險科技促進有序互聯(lián)共享。

　　而一旦惠民保打破了過往保險公司“單打獨斗”的發(fā)展局面，就能夠成功到吸引政府、各類諸如鎂信健康的第三方服務(wù)公司、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方等跨行業(yè)的紛紛參與，惠民保也能夠與各市場主體發(fā)揮各自資源稟賦在惠民保發(fā)展創(chuàng)新產(chǎn)融合作，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，共同探索未來基建新機遇。

　　據(jù)了解，本次研究報告是系列報告中的主旨報告。在未來，中再壽險和鎂信健康還將有系列專題報告相繼發(fā)布，圍繞本次研究報告做的包括各個話題展開論述，其中包括惠民保產(chǎn)品設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等多元熱門話題，持續(xù)為惠民保平穩(wěn)健康發(fā)展保駕護航，歡迎繼續(xù)關(guān)注。

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責(zé)任編輯：余坤航