原標題：分子封面|易榕：疫情中的美國商業(yè)健康險市場和醫(yī)療服務(wù)

　　作者：易榕Milliman（明德咨詢）大中華區(qū)醫(yī)療管理咨詢業(yè)務(wù)部負責人、合伙人

　　出處：微信公眾號‘保險業(yè)風險觀察’

　　“希望通過本文，讀者能了解其中的經(jīng)驗教訓，以期對疫情后中國的衛(wèi)生保健行業(yè)有積極意義?！?/p>

　　一、前言

　　COVID-19疫情從集中暴發(fā)迄今已約一年。作為一個全球性事件，它對世界經(jīng)濟、社會、政治、科學技術(shù)，甚至宗教信仰等方方面面正產(chǎn)生著深刻的影響。與此同時，疫情還在不斷反復(fù)，一波未平一波又起。各國在疫情防控和疫苗開發(fā)方面雖有不同程度的相互參考借鑒和援助，但都依據(jù)各自社會文化、健保制度和公共衛(wèi)生體系的特點，采取了不同的防疫路徑。

　　本文回顧總結(jié)過去一年疫情中美國商業(yè)健康險市場和醫(yī)療服務(wù)體系所經(jīng)歷的一些挑戰(zhàn)和應(yīng)對措施。為了更好地理解美國市場的反應(yīng)，本文同時也提供了一些背景知識。之所以關(guān)注美國，是因為美國商業(yè)健康險市場是所有西方發(fā)達國家中體量最大、活躍度最高的，其與政府醫(yī)保項目間的互補互動，以及在歷次改革中積累下來的經(jīng)驗教訓，一直是世界各國商業(yè)健康險學習借鑒的典型之一。

　　二、美國商業(yè)健康險市場和醫(yī)療服務(wù)的演進

　　在討論COVID-19對美國商業(yè)健康險市場的影響之前，我們不妨先簡單回顧一下美國商業(yè)健康險和醫(yī)療機構(gòu)的演進歷程，因為這個演進過程與經(jīng)濟發(fā)展、人們對健康長壽不斷提升的需求、生物醫(yī)學技術(shù)的進步，包括疫苗的開發(fā)和接種、公共政策和市場機制的建立等，都有著密切的關(guān)系。

　　100年前的美國，醫(yī)療技術(shù)初級簡陋，對很多疾病束手無策，醫(yī)療支出也極低。同時，因病喪失工作能力帶來的經(jīng)濟損失遠高于醫(yī)療支出，因此人們對疾病保險的需求遠高于對健康險的需求1（疾病保險（sicknessinsurance），針對因傷病而喪失工作能力的收入補償保險；健康險（health insurance），涵蓋因傷病導致的住院和其他診療服務(wù)產(chǎn)生的費用。）。之后的幾十年隨著國民收入的提高、醫(yī)療技術(shù)的進步（1922年胰島素開始臨床試驗，1945年青霉素開始大批使用，1955年開始廣泛接種小兒麻痹癥疫苗），醫(yī)療開支不斷上升，人們對健康險的需求也相應(yīng)提升。20世紀30—40年代，非營利性的藍盾藍十字保險公司成立，最初只涵蓋住院開支，逐步延伸到涵蓋門診服務(wù)。20世紀40—60年代，營利性的商業(yè)健康險公司紛紛出現(xiàn)并與藍盾藍十字展開競爭。在這20年間，美國通過了一系列法律和規(guī)則，通過制度和稅率等級制鼓勵雇主為雇員和家屬提供健康險。

　　到20世紀60年代，美國國會立法建立了聯(lián)邦Medicare（主要服務(wù)65歲以上人群）和各州的Medicaid（服務(wù)低收入和殘障人群）健保計劃。20世紀70年代，以總額預(yù)付的形式支付醫(yī)療費用的Health Maintenance Organizations（HMO）紛紛出現(xiàn)，其初衷是控費，但因各種原因，如醫(yī)療新技術(shù)的飛速發(fā)展，HMO對持續(xù)增長的醫(yī)療費用的控制收效甚微。20世紀80—90年代，美國雖然也嘗試過不同類型的控費手段，但整體上看這些嘗試都不很成功。

　　2000—2020年，美國醫(yī)改的重點有兩個，除了控費這個永恒的主題，還有解決無保險人群的涵蓋問題。例如2010年3月正式通過的Patient Protection and Affordable Care Act 法案（亦稱“平價醫(yī)療法案”或“奧巴馬醫(yī)改”）旨在解決無保險人群的覆蓋問題，同時也賦予了聯(lián)邦衛(wèi)生部一些特殊權(quán)限和靈活性，便于其嘗試新型的支付方式改革。過去10年雖然政府換屆帶來了一些不確定性，但商業(yè)健康險的發(fā)展相對穩(wěn)健。

　　目前，86%的美國人的健康險或者醫(yī)療服務(wù)管理是由商業(yè)健康險公司涵蓋或者負責運營的（見圖1）。截至2019年，勞動力市場中12%的人從事醫(yī)療服務(wù)業(yè)，創(chuàng)造的國民收入占全美GDP的17.7%2。

　　商業(yè)健康險公司一般是通過與獨立的醫(yī)療機構(gòu)合作來解決醫(yī)療需求。傳統(tǒng)的做法是雙方通過合同協(xié)議制定醫(yī)療服務(wù)項目的單價，即按項目付費的支付方式（fee for service）。這樣的支付方式讓獨立醫(yī)療機構(gòu)來控制做多少項目，容易滋生浪費的、低價值的，甚至有害于患者健康的醫(yī)療服務(wù)，歷來為各界所詬病。奧巴馬醫(yī)改出臺10年以來，聯(lián)邦政府不斷推進以醫(yī)療價值和人群健康為核心的支付制度改革，即Accountable Care Organization （ACO）模式，將部分風險轉(zhuǎn)給獨立醫(yī)療機構(gòu)，進而減少不必要的醫(yī)療項目。過去幾年內(nèi)，商業(yè)健康險公司紛紛效法也嘗試了類似的改革。

　　ACO是一個大型綜合醫(yī)療聯(lián)合體，基本能解決病人全部的醫(yī)療需求。從純財務(wù)的角度看，ACO的總收入可以概括為：

　　總收入=病人數(shù)量×病人年均醫(yī)療支出×微調(diào)因子（包括健康風險、地區(qū)差異）

　　對于成熟的大型醫(yī)療聯(lián)合體來說，總收入基本穩(wěn)定而且可知。要有盈利就必須在保證人群健康的基礎(chǔ)上努力控費防病。低價值和無效的醫(yī)療服務(wù)等于增加成本減少結(jié)余，因此診療行為會有很大轉(zhuǎn)變。ACO模式過去幾年一直有所增長，但并不適用于所有的保險公司和醫(yī)療機構(gòu)。在COVID-19疫情暴發(fā)之前，fee for service仍然是主流的支付方式。

　　三、疫情中的美國商業(yè)健康險和醫(yī)療服務(wù)

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　　自2020年1月21日至12月30日，美國本土確診COVID-19病人累計逾1900萬人，死亡人數(shù)超過了33萬人。疫情初發(fā)時傳染還都是集中在幾個國際化大都市。第二波疫情高峰發(fā)生于7—8月間，當時居家令放松，各州紛紛開始重啟經(jīng)濟活動。入秋以來，尤其經(jīng)過了11月底的感恩節(jié)和12月的圣誕節(jié)，每日新增病例居高不下。因地域、地方政治、文化、醫(yī)療條件和防控措施的差異，COVID-19對各州的影響大相徑庭。人口集中的大都市傳染率和死亡率曾經(jīng)一度高于其他地區(qū)，現(xiàn)在這個趨勢已經(jīng)完全逆轉(zhuǎn)。

　?。ǘ┽t(yī)療支出整體下滑，不同類別的醫(yī)療項目受影響不一

　　疫情暴發(fā)初始的2020年3—6月，病人受限于居家令、恐于被傳染，醫(yī)療服務(wù)使用率全面驟降。4月份是2020年醫(yī)療支出的最低點，比前一年低了近1/3。住院率曾一度不到往年的60%。病人自認為可以暫緩延后的項目，如乳腺癌、直腸癌和宮頸癌排查，甚至比往年降低了約90%。至7—8月醫(yī)療服務(wù)使用率才開始逐步回升。相比住院和診療服務(wù)，處方藥的支出變化受影響不大，只比2019年低了0.5%。12月初的統(tǒng)計顯示，全美醫(yī)療開支比上一年同期下降了2.4%（見圖2）。

　　疫情下，在傳統(tǒng)fee for service支付方式下的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)收入大幅下滑。第一波疫情最嚴重的時候，一些規(guī)模小的醫(yī)療機構(gòu)因現(xiàn)金流不足而倒閉，部分中等甚至大型醫(yī)療機構(gòu)裁員或停薪減薪。據(jù)美國勞工局統(tǒng)計，2020年3月下旬到4月初，醫(yī)療服務(wù)業(yè)裁員達43000人。至4月底，醫(yī)療服務(wù)業(yè)裁員高達140萬人。

　　相比之下，接受ACO支付方式的醫(yī)療機構(gòu)收入保持穩(wěn)定。鮮明的對比使一些在fee for service支付方式下的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開始認真考慮向ACO模式轉(zhuǎn)型。然而這是一個與時間賽跑、與疫情對賭的過程。一方面，ACO模式不能一蹴而就，需要時間準備和財力投入，重新搭建內(nèi)部組織架構(gòu)和經(jīng)營模式，更要建設(shè)承擔財務(wù)風險的能力和數(shù)據(jù)分析能力，有多重門檻需要跨越。即使成立了ACO，實現(xiàn)診療行為的轉(zhuǎn)變、真正做到以人群健康為核心的防病控費仍需時日。另一方面，ACO模式下既有成功的典型也不乏失敗的例子，很多大醫(yī)療機構(gòu)對于這個模式望而卻步。疫苗研制成功開始量產(chǎn)接種、新一屆政府上臺后，如果疫情在短期內(nèi)能得到有效控制，醫(yī)療需求顯著回升，這些機構(gòu)向ACO轉(zhuǎn)型的動力就不會很大。

　?。ㄈ┺D(zhuǎn)向遠程醫(yī)療

　　為了保證患者就醫(yī)同時維持現(xiàn)金流，不少診所和醫(yī)療機構(gòu)開通了遠程醫(yī)療和線上問診。疫情初發(fā)時，率先實踐遠程醫(yī)療的機構(gòu)還常被邀請與業(yè)界同行在線分享經(jīng)驗。聯(lián)邦政府也通過緊急法案，拓寬了Medicare遠程醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容，并保證在疫情期間，在線問診項目的費率與當面就診一致。據(jù)美國CDC統(tǒng)計，遠程醫(yī)療在總理賠中的占比從2019年6月的0.16%增加到2020年6月的6.85%。在7—8月疫情稍微得到控制后，在線問診的流量相應(yīng)下降。進入11月后，天氣變冷且疫情控制不力，遠程醫(yī)療的就診量就又有所回升。

　　美國遠程醫(yī)療發(fā)展已經(jīng)有較長時間。目前，聯(lián)邦政府的診療目錄上大約有250個遠程服務(wù)項目，包括COVID-19疫情期間80多個臨時增加的項目。這些項目適用于新病人和已建檔的病人，可以是實時（如視頻或電話問診）或非實時的（如讀片），可以是雙向（病人與醫(yī)生雙方都參與）或單向的（如讀片），一些項目在臨床規(guī)范允許的情況下可以僅用音頻，也有一些項目要求必須有視頻和音頻。

　　在美國市場，遠程醫(yī)療的發(fā)展不是純粹的技術(shù)問題，還需要有配套的支付制度。在fee for service支付方式下，遠程醫(yī)療項目是否能進入診療目錄，費率高低是關(guān)鍵。在ACO模式下，因為總額收入相對固定，遠程診療方式靈活便利而且相對成本比當面問診低，會更容易被采用。在線問診還有一個意想不到的優(yōu)點，就是讓醫(yī)務(wù)人員能直接觀察到病人的居家狀況和生活環(huán)境，例如，行動不便的病人家中家具是否擺放合理、家庭成員對患者的照顧和態(tài)度等。對病人的深入了解有助于健康管理，防病控費。

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　　COVID-19不僅是一個影響多個臟器的嚴重的傳染病，人們被迫改變生活和社交方式，對心理健康的影響也非常大。美國CDC調(diào)查3發(fā)現(xiàn)，2020年4—6月間，41% 的受訪者經(jīng)歷了至少一種不良心理狀況，26%的受訪者出現(xiàn)與壓力有關(guān)的反應(yīng)或創(chuàng)傷，13% 的受訪者開始或增加使用具依賴性的藥物以應(yīng)對COVID-19，11%的受訪者在30天內(nèi)曾認真考慮過自殺。與此同時，對精神健康和行為健康?？品?wù)的需求增加。因其純咨詢特質(zhì)，較容易實現(xiàn)在線問診，據(jù)明德咨詢統(tǒng)計4，精神健康和行為健康?？品?wù)費用占全部遠程醫(yī)療的理賠費用高達44%。

　?。ㄎ澹?020年商業(yè)健康險理賠下降，短期出現(xiàn)超額利潤

　　美國有900多家商業(yè)健康險公司，其中，最大的25家公司加起來占有市場近73%的份額5，其他中小公司多局限于州內(nèi)業(yè)務(wù)，有些甚至只在州內(nèi)部分地區(qū)營業(yè)。疫情中，各公司因其體量、業(yè)務(wù)線、地理分布和經(jīng)營模式的不同，受到不同程度的影響。

　　整體來說，商業(yè)健康險公司雖然增加了疫情檢測和治療的直接理賠，但其他常規(guī)理賠減少的幅度更大，不少公司賠付率（medical loss ratio， MLR）一度低于聯(lián)邦法律規(guī)定的80%。為了避免因MLR過低而引發(fā)保費返還，保險公司紛紛設(shè)法增加會員的福利。同時，為了幫助網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院診所渡過財務(wù)難關(guān)，很多保險公司也提供了現(xiàn)金墊付。

　　（六）2021年商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計和定價

　　美國健康險產(chǎn)品的設(shè)計和定價都在前一年春夏季完成。2021年的健康險保費是在2020年3—4月制定的，而那時美國國內(nèi)對新冠病毒的傳染機制、診療和防治手段的認識還都非常有限。信息有限加上疫情走勢不明朗，這對于負責產(chǎn)品設(shè)計和定價的精算師們是個巨大的挑戰(zhàn)。總體來看，2021年的保費與2020年基本持平，但有以下幾點業(yè)界非常關(guān)注：

　　●美國商業(yè)健康險市場板塊主要受就業(yè)、收入和年齡影響。疫情造成大規(guī)模失業(yè)和停薪，而且在不斷反復(fù)，使得參保人在板塊間流動，造成各個板塊發(fā)病率、就醫(yī)模式和理賠形態(tài)發(fā)生變化。

　　● 政府緊急救助政策的力度和持續(xù)性會繼續(xù)影響美國的就業(yè)率和宏觀經(jīng)濟表現(xiàn)。業(yè)界對2021年的宏觀經(jīng)濟形勢預(yù)判有可能存在誤差。

　　● 疫苗的安全性、有效性和時效還待考察。目前，我們接觸到的保險公司都表示保險計劃會覆蓋新冠疫苗。

　　● 醫(yī)學界目前對新冠肺炎患者的中長期健康和醫(yī)療需求尚不清楚。

　　● 被推遲延后的擇期手術(shù)、常規(guī)篩查等醫(yī)療服務(wù)是否在未來會有井噴式的理賠，是否會對醫(yī)療機構(gòu)造成沖擊、對理賠造成重大影響。

　　● 從長遠來看，強制隔離期、社會經(jīng)濟和選擇性護理的放緩對慢性疾病和心理健康存在重大影響，可能會增加未來的醫(yī)療服務(wù)使用率。

　　四、結(jié)束語

　　未來的一到兩年，隨著疫苗的量產(chǎn)和廣泛接種，疫情反復(fù)的頻度和幅度會逐步降低，各種經(jīng)濟社會活動也會日趨正常。COVID-19危機中美國市場出現(xiàn)的各種應(yīng)激機制和創(chuàng)新，是否會持久下去，現(xiàn)在下定論還為時尚早。希望通過本文，讀者能了解其中的經(jīng)驗教訓，以期對疫情后中國的衛(wèi)生保健行業(yè)有積極意義。

　　作者在此感謝Milliman美國同事Wendy Liu和Annie Man的協(xié)助，以及實習生Jonathan Mu提供的背景研究。

　　1．疾病保險（sicknessinsurance），針對因傷病而喪失工作能力的收入補償保險；健康險（health insurance），涵蓋因傷病導致的住院和其他診療服務(wù)產(chǎn)生的費用。

　　2.https：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealth Expend Data/．

　　3.https：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6932a1-H.pdf．

　　4.https：//www.milliman.com/en/insight/the-emerging-need-for-telehealth-approaches-for-the-treatment-of-mental-illnesses．

　　5.Ng， M．， Ng， K．， Song， S．， Emara， A．， et al“U.S． Healthcare Insurance Market Concentration from 2001 to 2016： IncreasedGrowth in Direct Written Premiums and Overall Decreased Market Consolidation”，Cureus． 2020 Mar； 12（3）；e7491．

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責任編輯：王婉瑩