原標題：【深度】14年了，為何病人和醫(yī)院都遲遲不能接納商業(yè)健康險？ 

　　記者：任悠悠

　　又是一個去請求會診的日子。只是去的人不是患者，而是浙江微甲醫(yī)院保險辦公室的主任吳亞芳。

　　微甲醫(yī)院是國內首個甲狀腺、乳腺疾病專科醫(yī)院，也是一家由醫(yī)生集團全資成立的民營醫(yī)院。醫(yī)院成立不久便被納入省級和市級醫(yī)保定點報銷單位，不僅如此，還有很多帶著商業(yè)健康險過來就診的患者。因此，作為保險辦公室主任的吳亞芳總是在醫(yī)院和保險公司之間打轉。

　　手里攥著一位剛在本院做完甲狀腺手術的患者病歷資料，吳亞芳嫻熟地上到浙江某大型三甲醫(yī)院的病理科那一層，拿出患者的病理玻片要求會診，病理科醫(yī)生根據(jù)實際情況出具會診單。這也是她最需要的東西。

　　通常按照正常流程，做完手術之后，被保險人只需出具保險條款上認可的醫(yī)院給予的相關證明，就可以直接去保險公司走賠付流程。但是，幾乎在所有的大型醫(yī)療保險條款上寫著，被保險人可以獲得賠付的條件之一就是需要出具二級或二級以上公立醫(yī)院的證明。

　　也正因此，即使擁有一支三甲醫(yī)院主任級別打造的甲乳團隊的微甲醫(yī)院，還是需要為購買了商業(yè)健康險的患者代辦公立醫(yī)院的相關證明?！半m然不是太大的事，但總歸沒有公立醫(yī)院能夠直接去理賠來的方便?！眳莵喎紝缑嫘侣劚硎?。

　　“現(xiàn)在的商業(yè)健康險公司對民營醫(yī)療關注得少，所以對諸如醫(yī)生組建的醫(yī)療集團一無所知?！币晃粡氖卤ｋU業(yè)15年的資深業(yè)務員對界面新聞如此表示。這不能怪商業(yè)健康險公司，內憂與外患都決定了它現(xiàn)在的狀態(tài)。

　　時間回到2005年。當年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由陽光健康更名而來）、昆侖健康等四家專業(yè)健康保險公司開業(yè)，開啟了中國健康保險專業(yè)化經(jīng)營實質性的步伐。

　　根據(jù)中銀國際證券的《保險行業(yè)2019年中期策略》統(tǒng)計，“健康險”的定義涵蓋了四種險種——重疾險、商業(yè)醫(yī)療保險、失能收入損失險和護理險。

　　這些年商業(yè)健康保險業(yè)務增長迅速。根據(jù)銀保監(jiān)會的數(shù)據(jù)顯示，2018年中國保險市場原保險保費收入38016.62億元，同比增長3.92%，健康險業(yè)務原保險保費收入5448.13億元，同比增長了24.12%，在產(chǎn)險、壽險、意外險中增長幅度最大。

　　但數(shù)據(jù)仔細推敲便另有乾坤：健康險的占比僅為14.3%，較壽險（54.5%）、產(chǎn)險（28.3%）業(yè)務相比規(guī)模仍舊很小。

　　不僅規(guī)模小，專業(yè)健康險公司整體上看業(yè)務也不盡如人意。最新的一波公司財報顯示，目前共有7家持牌的專業(yè)健康險公司，除去和諧健康因被銀保監(jiān)會接管而未披露2018年年報外，其余6家都紛紛亮出了成績，其中人保健康（0.2億元）和平安健康（1.44億元）實現(xiàn)盈利，但其余4家都出現(xiàn)了不同程度的虧損。

　　更“慘”的是《2016-2017保險業(yè)風險管理白皮書》的剖析——目前，市場上6家專業(yè)健康險公司（不含瑞華健康）原保險保費收入總和占健康險行業(yè)原保費收入總量不到三分之一，健康險產(chǎn)品的銷售仍主要依賴于壽險公司和財險公司。

　　“健康險規(guī)模有限，而其中重疾險的性質類似于壽險，理賠額度和醫(yī)療行為無關，真正能解決醫(yī)療費用問題的是醫(yī)療險，市場份額更少，主要是因為商業(yè)保險機構面對處于壟斷地位的公立醫(yī)院體系缺乏有效的控費手段。”中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴界面新聞。

　　國際上評定國家保險普及程度的指標通常有兩個，分別是保險密度和保險深度。根據(jù)瑞再研究院sigma報告，2018年中國保險密度為406美元，位列全球第44位，同時期的全球平均水平為682美元；保險深度為4.22%，位列全球第38位，與全球平均水平6.09%相差1.87%。

　　在中國，2017年重疾險占到健康險的比例為56.8%，商業(yè)醫(yī)療險僅為32.3%。

　　根據(jù) 2017 年《社會藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，2017 年中國中等收入家庭人口占全國家庭總人口的比例為

　　37.4%。安永在2016年對全國主要城市的2000名目標客戶進行了健康險調研，調研結果顯示，個人收入越高，有公司提供額外健康險福利的人數(shù)占比越高。

　　這一點，與獲得經(jīng)緯投資的民營醫(yī)療機構卓正診所的情況相似。卓正診所方面告訴界面新聞，在其2019年門診量逾32萬的客戶群里，超20%是商業(yè)健康險客戶，且多是以公司集體購買保險等方式為主的高收入群體。

　　然而，也有人選擇儲蓄型的重疾險而非消費型的商業(yè)健康險，甚至任何保險都不夠買?！?018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示，認為自身發(fā)生重大疾病風險大的受訪者中，有82.1%尚未購買商業(yè)健康保險；47.8%的受訪者認為有必要購買商業(yè)健康保險，但其中已購買的比例僅6.7%。

　　“不相信保險公司，都是騙子。”王麗的媽媽就屬于堅定派，只要一提買保險就搖頭反對，更別說非儲蓄型的商業(yè)健康險了，“每年白給保險公司那么多錢了?！?/p>

　　“保險數(shù)目繁多，里面條條框框太多，別說老百姓不清楚，連我們很多業(yè)務員也不一定講的清楚?！鼻笆鲑Y深保險業(yè)務員表示，不能排除健康險業(yè)務員隊伍中存在急功近利的人，帶著蒙混的心態(tài)進行銷售，給整個銷售市場帶來很不好的影響。

　　綜上所述，就算有了新“國十條”等政策出臺，居民可支配收入的上漲等有利因素的加持，健康險也發(fā)展得不溫不火，更不必提及發(fā)揮其控費作用。

　　“數(shù)據(jù)啊，沒數(shù)據(jù)，怎么做產(chǎn)品，怎么做風險控制？”一位不愿透露姓名的專業(yè)健康險公司的精算師告訴界面新聞。

　　一款保險產(chǎn)品的誕生，從產(chǎn)品設計、定價、責任準備金的計算、償付能力管理、資產(chǎn)負債的匹配等各方面，都離不開數(shù)據(jù)的支持?！氨ｋU公司對健康險的產(chǎn)品定價需要醫(yī)療費用的報銷情況，醫(yī)保社保的數(shù)據(jù)以及院內醫(yī)療費用使用情況的數(shù)據(jù)，如果沒有這些數(shù)據(jù)，健康險公司很難開發(fā)產(chǎn)品。由于商業(yè)健康險發(fā)展剛處于起步階段，給醫(yī)院帶來的收入占比也僅有大概3%左右，外加數(shù)據(jù)涉及到患者個人隱私，因此醫(yī)院也不會進行主動分享，這也是制約當前健康險發(fā)展的重要因素?！?/p>

　　盡管從國家層面上是支持商業(yè)醫(yī)療保險公司與醫(yī)療機構進行必要的信息共享，然而離具體實行還有一段距離。

　　中國社會科學院大學研究生院的尚鵬輝曾寫《制約我國商業(yè)健康保險高質量發(fā)展的突出問題》，其中就提到基本醫(yī)保業(yè)務由國家醫(yī)保局管理，商業(yè)健康保險由銀保監(jiān)會管理，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險需要多部門聯(lián)動，但具體由哪個部門牽頭支持暫不明確。

　　除了頂層設計之外，醫(yī)療機構也是難過的一坎。

　　《中國保險》曾撰文寫到，理論上，保險公司和醫(yī)療機構有眾多需要關聯(lián)的業(yè)務，比如核保、理賠和醫(yī)療過程風險管理等。但是，兩者屬于不同的行業(yè)，經(jīng)營管理方式差別很大：保險公司作為營利性企業(yè)，而公立醫(yī)院管理方式為事業(yè)單位。兩者無論是獲得彼此支持還是在達成共同利益上，都尚未看到普遍認可的、可持續(xù)發(fā)展的模式。

　　截至2018年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13億人，幾乎算得上全民參保。而公立醫(yī)院幾乎能看作是與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展，并以龐大的體量穩(wěn)坐多年“老大哥”的寶座，因此商業(yè)健康險攜的14年發(fā)展歷程和小體量用戶在其面前話語權很弱。

　　“中國商業(yè)健康險產(chǎn)品雖然數(shù)量多，但同質化比較嚴重。尤其是在尚未形成與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)專家及數(shù)據(jù)資源深度協(xié)同的前提下，帶病保險產(chǎn)品的風險模型有待建立及完善，整體上健康險產(chǎn)品尚停留在面對健康人群的階段?！敝袊】当ｋU工作委員會沈堅副秘書長告訴界面新聞。

　　無法實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的同步協(xié)同，保險公司只能通過其他外圍辦法獲取數(shù)據(jù)，“通過國家圖書館、國家統(tǒng)計局等第三方發(fā)布的數(shù)據(jù)進行產(chǎn)品設計?！鼻笆鲑Y深保險業(yè)務人員告訴界面新聞。

　　在被“一手遮天”的格局下，健康險也并非無路可走，除了現(xiàn)在市面上暢銷的“百萬醫(yī)療保險”外 ，非公醫(yī)療或許是其翻盤的拐點。

　　只是，這個“拐點”目前還處在發(fā)展階段。

　　“大型公立醫(yī)院畢竟是事業(yè)單位，有醫(yī)保控費管著，過度治療的情況雖然存在，但是不會太過分。民營醫(yī)院就不同了，它是以營利為目的，容易存在過度治療的情況?！鼻笆鲑Y深保險業(yè)務員告訴界面新聞，早些年，民營機構的名聲不佳，多有宰客騙保的情況發(fā)生，更有莆田系之流，視人健康為印鈔機，肆意妄為。

　　即便情況已經(jīng)有了逐步的改善，民營醫(yī)療機構的信譽等級也還需要提升。界面新聞曾報道過，中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會常務副會長兼秘書長郝德明在第二屆醫(yī)交會上透露，社會辦醫(yī)的行業(yè)的社會信用建設形勢還非常嚴峻，“我們有2.2萬多家醫(yī)院，53萬家醫(yī)療機構，現(xiàn)在網(wǎng)上簽約全國社會辦醫(yī)服務承諾書的不超過4000家?！?/p>

　　盡管民營醫(yī)院在前兩年數(shù)量上已超過公立醫(yī)院，但就目前的業(yè)務體量而言，民營醫(yī)院對健康險公司的大佬們還少了些吸引力，《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年公立醫(yī)院診療人次為30.5億人次，民營醫(yī)院僅為5.3億人次。

　　可是現(xiàn)實是赤裸裸的——居民個人醫(yī)療支出費用不斷上漲，國家醫(yī)保控費步步升級，要緩解前兩者的壓力，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用是必不可少的，這也是各大機構稱其為藍海的原因之一。

　　總有邁出第一步的人。

　　微甲醫(yī)院院長周功力告訴界面新聞，被保險人要獲得賠付，就得拿到全國二級公立以上醫(yī)院的診斷證明這一局面有望被打破。目前，有兩家專業(yè)健康險公司就是否將微甲醫(yī)院納入保險直付醫(yī)療機構進行評估洽談，這一步在他看來是意義非凡：“以往很多擁有商業(yè)健康險的客戶是被只能在二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)的條款限制住，現(xiàn)在作為民營醫(yī)療機構的我們也能同公立醫(yī)院一樣，開具能直接有賠付效應的診斷證明了?！?/p>

　　“雖然最初吃螃蟹的人是基于彼此的信任，但只有越來越多的有質量的民營醫(yī)療機構的出現(xiàn)，才能慢慢培育起商業(yè)健康險的市場?！敝芄αΩ嬖V界面新聞。

責任編輯：潘翹楚