原標(biāo)題：男子未在醫(yī)院購買抗癌藥物 保險(xiǎn)公司拒絕賠付 法院：患者遵醫(yī)囑外出買藥，應(yīng)獲賠付

　　記者 曹菲

　　近年來，越來越多的人選擇購買保險(xiǎn)給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細(xì)謹(jǐn)慎，很有可能落入保險(xiǎn)條款的“坑”。

　　近日，四川自貿(mào)區(qū)法院公布了典型金融案例，在一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫(yī)院檢查、購藥，保險(xiǎn)公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認(rèn)為，李某是遵醫(yī)囑外出購藥、檢查，并非個(gè)人錯(cuò)誤，判決保險(xiǎn)公司全額賠付262633元醫(yī)藥費(fèi)。

　　案情回顧

　　男子遵醫(yī)囑外出買藥 保險(xiǎn)公司因此拒絕賠付

　　法院介紹，李某在某保險(xiǎn)公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn) （A 款）”，保險(xiǎn)金額為600000元。之后，這款保險(xiǎn)停售，李某轉(zhuǎn)投“國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn) （A 款）”，保險(xiǎn)金額為2050000元。

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，李某被醫(yī)院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院后在普通藥房購買藥品用于癌癥治療，共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)262633元。保險(xiǎn)公司以李某未在合同約定的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院進(jìn)行治療并購買藥物為由拒絕賠付。

　　原來，李某購買的第一款保險(xiǎn)只規(guī)定“藥品費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品”，但是第二款保險(xiǎn)中增加了“在醫(yī)院藥房購買”的內(nèi)容。

　　法院審理認(rèn)為，增加內(nèi)容實(shí)質(zhì)上減輕或免除了保險(xiǎn)人的責(zé)任，系免責(zé)條款。然而，在李某轉(zhuǎn)投保時(shí)，保險(xiǎn)公司卻未作提示和明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。

　　此外，李某在醫(yī)院外檢查、買藥也是有充分理由的。由于李某就診的醫(yī)院對(duì)用于其治療的處方藥品庫存不足，同時(shí)無相應(yīng)的檢查器械，他只能遵醫(yī)囑外出購買案涉處方藥品、進(jìn)行檢查，相關(guān)責(zé)任并非李某過錯(cuò)所致。

　　綜合以上理由，法院判決保險(xiǎn)公司賠付李某因治療案涉疾病產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)262633元。

　　法官說法

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)履行免責(zé)條款提示、說明義務(wù)

　　承辦法官介紹，近年來，各保險(xiǎn)公司為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保險(xiǎn)服務(wù)需求，開發(fā)了大量各式各樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品。這些產(chǎn)品為人們提供了多元的投保選擇，同時(shí)也為保險(xiǎn)公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復(fù)雜的伏筆，其中最為關(guān)鍵的就是對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款作出公正的理解與適用。

　　“本案系保險(xiǎn)合同免責(zé)條款適用的一起典型案例?！背修k法官說。該案的審判有利于彰顯《保險(xiǎn)法》平衡投保人與保險(xiǎn)公司利益的立法價(jià)值，更有利于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司全面履行免責(zé)條款適用的提示、說明義務(wù)，為構(gòu)建健康、有序、法治的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境做出了充分貢獻(xiàn)。

　　他進(jìn)一步解釋，本案將《保險(xiǎn)法》對(duì)于投保人權(quán)利保護(hù)側(cè)重的抽象立法價(jià)值，通過司法裁判的方式凝結(jié)為具體的，可直接使用的裁判規(guī)則，這對(duì)于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法合理設(shè)置保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款具有重要意義，有利于以司法之力治理保險(xiǎn)行業(yè)免責(zé)條款設(shè)置的亂象，更利于體現(xiàn)司法對(duì)投保人尤其是重癥患者的強(qiáng)大保護(hù)力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。

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責(zé)任編輯：陳嘉輝