原標(biāo)題：院長帶頭騙保，夫妻倆一年開幾百種藥……醫(yī)保詐騙大案細(xì)節(jié)曝光！
來源：中國銀行保險報
記者 朱艷霞
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截至9月底，全國公安機關(guān)共破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)?；?.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機構(gòu)277家。
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今年初，四川省達(dá)州市公安機關(guān)成功打掉以四川達(dá)州宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子的騙保犯罪團伙。
據(jù)介紹，自2018年5月被納入到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)后，該院院長就以醫(yī)院為掩護，開始有組織地實施詐騙醫(yī)?；鸬倪`法犯罪活動。
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其中，市場部以硬性指標(biāo)拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300元；
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醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；
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檢驗科修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，從而達(dá)到騙取病人辦理住院的目的；
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護理部編造護理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費、銷毀多開藥品、耗材；
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院辦按照申報要求負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷整理，申報國家醫(yī)保資金。詐騙所得醫(yī)?；鸪糜谥Ц夺t(yī)院日常運行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成。
經(jīng)查，該院已向醫(yī)保局申領(lǐng)醫(yī)?；?073余萬元，并先后收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等5省市醫(yī)保住院病人5059人次，院長等人通過虛構(gòu)165人掛名住院228次，僅這一項就騙取醫(yī)保資金近百萬元。
而這僅僅是近些年來醫(yī)?；鹪p騙犯罪的“冰山一角”。
發(fā)布會現(xiàn)場
近日，在公安部召開的新聞發(fā)布會上，公安部刑事偵查局二級巡視員王永明介紹，今年4月9日，公安部會同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至9月底，全國公安機關(guān)共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)?；鸢讣?246起，追繳醫(yī)?；?.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機構(gòu)277家。
而宣漢縣民泰醫(yī)院正是發(fā)布會披露的民營醫(yī)院詐騙醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。據(jù)了解，目前警方已抓獲包括醫(yī)院院長在內(nèi)的犯罪嫌疑人47名，凍結(jié)涉案資金140余萬元，繳獲一大批虛假病例、會計賬本等涉案物品，涉案金額高達(dá)1100萬元。
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除上述手段外，非法販賣藥品往往也與詐騙醫(yī)保基金活動密切相關(guān)。
公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊在發(fā)布會上稱，由于醫(yī)?；厥账幤诽貏e是在非法回收藥品價格和轉(zhuǎn)手倒賣價格之間存在較大獲利空間，一些不法分子受利益驅(qū)使，采取多種多樣的手段，從事非法經(jīng)營醫(yī)?；厥账幤贩缸铩?/p>
江蘇鎮(zhèn)江近期破獲了一起相關(guān)典型案例。有一對50多歲的夫妻江某和許某，均患有并不嚴(yán)重的相關(guān)疾病，然而兩人幾乎每天都要去市內(nèi)各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，經(jīng)常一天要跑好幾家醫(yī)藥機構(gòu)買藥。
在2020年，江某開了120余種藥，價值超過15萬元；許某也開了100多種藥，價值超過23萬元。
夫妻二人的異常買藥行為引起了警方的注意。通過排查，當(dāng)?shù)鼐匠榻z剝繭深挖打掉20余個醫(yī)保詐騙團伙，目前已抓獲犯罪嫌疑人180名，收繳涉案藥品約3萬盒，扣押凍結(jié)涉案財物、資金總價值達(dá)2000余萬元。
無獨有偶。此前，上海市公安機關(guān)也破獲了一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件。經(jīng)查，2020年初以來，為牟取非法利益，池某等犯罪團伙組織人員定期蹲守在上海市多家醫(yī)院門口，以藥價3至5成的價格向就診人員收購醫(yī)保藥品，或收購他人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院、藥店等醫(yī)保定點單位冒名使用騙開藥品，積少成多獲取大量藥品貨源。
隨后，在無藥品經(jīng)營資質(zhì)的情況下，犯罪嫌疑人通過社交軟件對外招攬經(jīng)銷商，以藥價6成左右的價格對外銷售牟利，并與本地民營門診部相互勾結(jié)，在以虛開藥品購買單據(jù)、騙開高價中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)?？ㄖ苯域_取醫(yī)保基金，并將騙開的藥品銷售牟利。
上述典型案件顯示，醫(yī)保詐騙存在開藥人、藥販、中間商、藥店四個環(huán)節(jié)，總體呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，每一個環(huán)節(jié)都是這張巨大“利益網(wǎng)”的一個節(jié)點。
這些開藥人在醫(yī)院買了藥，并不是自己用，而是加價賣給藥販；藥販將開藥人開的藥收集起來，再加價賣給掌握藥店資源的中間商；中間商將藥分揀、包裝后，再加價銷售給藥店；藥店則通過其銷售渠道，將這些藥賣給普通消費者，只是這些藥品進(jìn)貨、銷售一般不入賬，而是體外運行。
詐騙醫(yī)?；鸷诋a(chǎn)環(huán)節(jié)多、鏈條長，所以，遏制醫(yī)保詐騙，一方面相關(guān)職能部門和醫(yī)院要進(jìn)一步加強監(jiān)管，遏制無病虛開、有病多開等異常開藥現(xiàn)象；另一方面藥店銷贓作為關(guān)鍵一環(huán)，必須嚴(yán)格藥店藥品銷售溯源機制，全力堵住漏洞。
03
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明在發(fā)布會上表示，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益。國家醫(yī)保局成立以來，一直把打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)來抓，初步構(gòu)建起打擊醫(yī)保欺詐騙保的高壓態(tài)勢，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)的局面得到初步遏制，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得一定成效。
2018年至2020年醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)?；?48.75億元。
“但同時也要看到，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，欺詐騙保案件仍然時有發(fā)生，如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關(guān)注。這再次警示我們，打擊欺詐騙保的任務(wù)仍然十分艱巨，需要常抓不懈。”段政明強調(diào)。
段政明介紹，今年國家醫(yī)保局將專項整治行動與日常監(jiān)管有力結(jié)合，強化打擊欺詐騙保工作的針對性與全面性，提升基金監(jiān)管效能。1—8月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)?；?8.12億元。
此外，國家醫(yī)保局將聯(lián)合公安部印發(fā)《關(guān)于加強打擊詐騙醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，繼續(xù)深化部門聯(lián)動長效機制，始終保持打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為的高壓態(tài)勢，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深開展。
責(zé)任編輯：陳嘉輝
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