原標(biāo)題：重疾險(xiǎn)理賠難，難在何處？

　　來(lái)源：人民法院報(bào)

　　隨著國(guó)民健康意識(shí)的不斷提高，近幾年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)方興未艾，重疾險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)發(fā)展的主力軍。重疾險(xiǎn)，即重大疾病保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的，以被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)合同約定的重大疾病為給付保險(xiǎn)金條件的一種商業(yè)保險(xiǎn)。

　　據(jù)媒體報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%，而伴隨著市場(chǎng)的壯大，重疾險(xiǎn)理賠糾紛也不斷增加。相較于普通健康險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)的賠付金額更大，投保人申請(qǐng)賠付時(shí)，重疾本身已經(jīng)是對(duì)患者家庭的沉重打擊，但江蘇省蘇州市虎丘區(qū)人民法院在司法實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重疾險(xiǎn)的賠付成為了第二道難關(guān)，從疾病界定理解偏差，到免責(zé)條款存在爭(zhēng)議，到提示說(shuō)明與如實(shí)告知真相難解，“交鋒”一直在投保人和保險(xiǎn)公司間上演……

　　“重疾”概念復(fù)雜難解

　　“明明就是腦腫瘤，怎么重疾險(xiǎn)就是賠不了呢？”韓雪抹著淚對(duì)法官說(shuō)。

　　韓雪的老公劉強(qiáng)，是家里的頂梁柱。為了給家庭多份保障，韓雪為劉強(qiáng)買了一份重疾險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。一年后，劉強(qiáng)在吃飯時(shí)忽然意識(shí)喪失，雙眼上翻，口角流涎，四肢抽搐。搶救后，醫(yī)生診斷其患有右側(cè)顳葉膽脂瘤，并做了開顱切除手術(shù)。

　　突如其來(lái)的打擊，讓韓雪全家陷入困境。翻出重疾險(xiǎn)合同，韓雪發(fā)現(xiàn)良性腦腫瘤在理賠范圍內(nèi)，又咨詢了醫(yī)生得知膽脂瘤屬于良性腦腫瘤，懷著希望地找保險(xiǎn)公司理賠，卻被“當(dāng)頭潑了冷水”。

　　公司表示，保險(xiǎn)合同中，良性腦腫瘤這一病種附有一個(gè)排除條款：腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。劉強(qiáng)患的膽脂瘤，雖然是良性腦腫瘤，但同時(shí)屬于腦囊腫，因此無(wú)法獲賠。

　　法庭上，面對(duì)韓雪的指責(zé)，保險(xiǎn)公司喊起了冤：“這個(gè)條款不是我們自己寫的，是參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)的規(guī)范制定的，這是全行業(yè)都在使用的條款。”

　　劉強(qiáng)的代理律師反駁稱，劉強(qiáng)所患的膽脂瘤屬于良性腦腫瘤的一種，且并未明確列入保障范圍的排除情形中；而且，合同中有關(guān)良性腦腫瘤的定義條款是公司提供的格式條款，如果對(duì)該條款有兩種相反的結(jié)論，那應(yīng)該作出對(duì)于提供格式條款者即保險(xiǎn)公司不利的解釋。

　　經(jīng)協(xié)商，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司向劉強(qiáng)支付保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

　　“如實(shí)告知”對(duì)錯(cuò)難分

　　保險(xiǎn)投保中，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，重疾險(xiǎn)也自然如此。然而，“如實(shí)告知”聽起來(lái)簡(jiǎn)單，卻往往成為重疾險(xiǎn)理賠中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。

　　王鳴在蘇州經(jīng)營(yíng)一家規(guī)模不錯(cuò)的飯店，平時(shí)應(yīng)酬較多，抽煙喝酒都是日常。年過(guò)三十的他健康意識(shí)提高了，他找到一起吃過(guò)幾次飯的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員張超，讓妻子陳燕作為投保人，為自己買了一份重疾險(xiǎn)。一年后，王鳴不幸確診為肝部惡性腫瘤。

　　申請(qǐng)理賠時(shí)，王鳴和保險(xiǎn)公司圍繞“投保前是否如實(shí)告知”展開博弈。保險(xiǎn)合同簽訂的當(dāng)天上午，王鳴因肛門腫痛到醫(yī)院做檢查，B超單顯示他“肝區(qū)回聲不均勻，右前葉小型實(shí)質(zhì)灶（血管瘤可能），脾臟腫大”。王鳴稱，他體檢后即將報(bào)告交給了護(hù)士，醫(yī)生沒向他告知異常，他自己也未察覺異常。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王鳴與陳燕在投保接受詢問(wèn)時(shí)，故意隱瞞了王鳴脾臟腫大等病情及平時(shí)抽煙喝酒等情況，沒有盡到如實(shí)告知義務(wù)。而王鳴則反駁，簽署保單是在電腦上操作，業(yè)務(wù)員張超提問(wèn)，自己和妻子回答，張超把所有詢問(wèn)事項(xiàng)勾選為“否”，然后讓自己和妻子簽了字?！捌鋵?shí)我當(dāng)時(shí)不放心，但張超說(shuō)沒關(guān)系，他們都是這么辦的。”

　　張超向法庭陳述說(shuō)：“投保單內(nèi)容是我問(wèn)王先生夫妻倆后，由我填寫、打鉤的。詢問(wèn)事項(xiàng)我是大致念給他們聽的，是籠統(tǒng)詢問(wèn)，比如視力障礙或失明、視網(wǎng)膜出血或剝離、視神經(jīng)病變，我就籠統(tǒng)詢問(wèn)為眼睛有沒有毛病?！?/p>

　　法院認(rèn)為，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。本案中，投保單中詢問(wèn)事項(xiàng)由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員勾選，且是籠統(tǒng)詢問(wèn)而非逐個(gè)詢問(wèn)，因此可以認(rèn)定投保人不存在不告知重要事實(shí)的故意或重大過(guò)失。

　　因保險(xiǎn)公司未能舉證證明陳燕因故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，也未能證明脾臟腫大等病情和抽煙喝酒情況對(duì)王鳴患肝惡性腫瘤有嚴(yán)重影響，法院判決保險(xiǎn)公司向王鳴支付保險(xiǎn)金49萬(wàn)余元。

　　“等待期確診”是非難辨

　　家住蘇州的黃阿姨沒想到，就在幾個(gè)月前，她還跟姐妹們建議給兒女買重疾險(xiǎn)，“現(xiàn)在年輕人壓力大，不怕一萬(wàn)就怕萬(wàn)一，我就給我女兒買了一份?！倍S阿姨正上大學(xué)的女兒唐欣之后卻真的生了重病，被確診患有甲狀腺乳頭狀癌。

　　黃阿姨要求保險(xiǎn)公司支付40萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金及惡性腫瘤保險(xiǎn)金，卻遭到拒絕。原來(lái)，保險(xiǎn)合同約定了一個(gè)90天的等待期，在此期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征的，公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　“唐女士體檢時(shí)向醫(yī)生自訴患有甲狀腺結(jié)節(jié)，隨后也被醫(yī)院確診了，這件事發(fā)生在等待期內(nèi)?！北ｋU(xiǎn)公司稱，“從唐女士的幾份病歷材料看，甲狀腺結(jié)節(jié)是唐女士所患甲狀腺乳頭狀癌的早期癥狀?！?/p>

　　“我因?yàn)楹韲导t腫去醫(yī)院急診，急診內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)可能是甲狀腺問(wèn)題，讓我做個(gè)B超檢查一下。過(guò)了一天我又去到門診，重復(fù)了當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生的話，醫(yī)生才說(shuō)自己可能是甲狀腺結(jié)節(jié)。但掛了號(hào)我脖子又不難受了，B超排隊(duì)人太多，我就回學(xué)校了，沒有接受檢查，更沒有確診?！碧菩牢卣f(shuō)。

　　黃阿姨更是感到難以理解：“我投保的是重大疾病，怎么能認(rèn)定等待期內(nèi)患甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺癌發(fā)病呢？何況欣欣都沒有確診！”

　　法院經(jīng)調(diào)查審理認(rèn)為，唐欣雖自訴患甲狀腺結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行B超檢查，也未收到醫(yī)院最后的診斷結(jié)論。退一步講，即便當(dāng)時(shí)唐欣已患甲狀腺結(jié)節(jié)，但甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性，并非一定會(huì)導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌。保險(xiǎn)公司將甲狀腺結(jié)節(jié)認(rèn)定為甲狀腺乳頭狀癌的癥狀，因此拒賠，明顯不合理。

　　綜上，法院判決保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。

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責(zé)任編輯：陳嘉輝