基本案情

投保情況：2016年7月19日，原告李竟（化名）經(jīng)某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員張某介紹向保險(xiǎn)公司購(gòu)買了兩份少兒兩全保險(xiǎn)及兩份附加少兒重大疾病保險(xiǎn)，投保人是李竟，被保險(xiǎn)人是其女李湫（化名）。

出險(xiǎn)情況：2019年1月14日，經(jīng)醫(yī)院診斷，李湫患腦干占位：膠質(zhì)瘤，醫(yī)院同時(shí)告知無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。之后，原告又將被保險(xiǎn)人送至中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果仍為腦干膠質(zhì)瘤。2019年4月15日，被保險(xiǎn)人李湫進(jìn)入人民醫(yī)院進(jìn)行保守治療，后李湫全身癱瘓陷入深度昏迷，后死亡。

理賠情況：2019年4月29日，原告李竟向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司于2019年5月8日以李竟本次提供資料不符合條款約定良性腦腫瘤給付條件為由，決定本次給付申請(qǐng)不予受理。

經(jīng)多次協(xié)商未果，遂將保險(xiǎn)公司訴至法院。

法院審理

保險(xiǎn)公司認(rèn)為

我公司在2019年4月29日收到了原告李竟提交的要求就被保險(xiǎn)人李湫相關(guān)疾病進(jìn)行保險(xiǎn)金給付的書面申請(qǐng)，經(jīng)審核相關(guān)病例資料等，發(fā)現(xiàn)其提交的相關(guān)住院資料顯示其主要診斷為腦干膠質(zhì)瘤。保險(xiǎn)合同中重大疾病保險(xiǎn)條款約定的重大保險(xiǎn)金給付條件為被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤或其他合同條款中列明的數(shù)十種重大疾病。被保險(xiǎn)人該疾病情況不符合關(guān)于重大疾病的描述，因此于2019年5月8日向李竟作出了不予受理的決定，認(rèn)定其不符合條款約定良性腦腫瘤的給付條件。我司依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及合同約定，作出的這一決定，是與事實(shí)相符合的，所以我公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的給付責(zé)任。

法院觀點(diǎn)

1. 李竟與被告簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，該合同依法成立。根據(jù)《人身保險(xiǎn)合同》中關(guān)于良性腦腫瘤的定義可知，良性腦腫瘤應(yīng)是可以進(jìn)行治療，并通過(guò)治療能起到控制病情效果的一種良性腫瘤。本案被保險(xiǎn)人李湫所患腫瘤沒(méi)有采取合同約定的良性腦腫瘤的治療方式，被告遂認(rèn)為患者不符合良性腦腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，拒絕支付保險(xiǎn)金。本院認(rèn)為在沒(méi)有得到腫瘤性質(zhì)區(qū)分的情況下，被告認(rèn)為本案患者所患的“膠質(zhì)瘤”為良性腦腫瘤，該認(rèn)定缺乏依據(jù)。

2. 李湫所患的“膠質(zhì)瘤”未進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的腫瘤性質(zhì)區(qū)分檢驗(yàn)，但結(jié)合李湫從發(fā)病到死亡，間隔時(shí)間不到一年，且病歷報(bào)告載明所患疾病已向小腦發(fā)生轉(zhuǎn)移并造成了患者陷入深度昏迷最終導(dǎo)致死亡的這一病程現(xiàn)象分析，更傾向于惡性腫瘤的一般表現(xiàn)特征。又根據(jù)人民醫(yī)院的診斷，李湫于2019年6月21日20時(shí)陷入重度昏迷按照格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)定結(jié)果為3分，且從2019年6月21日20時(shí)27分進(jìn)入TCU使用呼吸機(jī)輔助治療開(kāi)始至家屬2019年6月26日21時(shí)48分放棄治療為止持續(xù)使用呼吸機(jī)治療的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)121個(gè)小時(shí)。該事實(shí)完全符合保險(xiǎn)合同中的重大疾病狀態(tài)關(guān)于深度昏迷的約定，故原告訴請(qǐng)被告理賠保險(xiǎn)金208640元的請(qǐng)求成立，被告保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)單的審核和簽發(fā)單位應(yīng)當(dāng)履行給付義務(wù)。

最終判決：保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定支付原告李竟重大疾病保險(xiǎn)金208640元。

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