原標(biāo)題：白皮書：一文看懂商業(yè)健康險(xiǎn)的國內(nèi)外“價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐”

文丨vb動脈網(wǎng)，作者丨艾社康

隨著我國醫(yī)改進(jìn)程的縱深推進(jìn)，以患者為中心和以價(jià)值為導(dǎo)向的衛(wèi)生醫(yī)療體系升級正在深刻地影響到產(chǎn)業(yè)界。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，通過拓展資金來源、提供保險(xiǎn)保障、整合服務(wù)供給、加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)整合等方式，深度參與“三醫(yī)聯(lián)動”，成為深化醫(yī)改的助推器。

商業(yè)健康保險(xiǎn)未來應(yīng)在化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，助力推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

由復(fù)旦大學(xué)健康金融研究室和艾社康共同撰寫的《價(jià)值醫(yī)療在中國：推動行業(yè)合作和業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型》白皮書于近期發(fā)布，白皮書為中國價(jià)值醫(yī)療和跨領(lǐng)域合作發(fā)展提供落地藍(lán)圖，對包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的支付方如何推動價(jià)值醫(yī)療的落地進(jìn)行了探討。動脈網(wǎng)對白皮書的內(nèi)容進(jìn)行了轉(zhuǎn)載和編輯。

支付方轉(zhuǎn)型是價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的撬動點(diǎn)

價(jià)值醫(yī)療關(guān)注人群的整體健康結(jié)果，強(qiáng)調(diào)使有限的資源發(fā)揮最大效用。在Porter教授等人的研究基礎(chǔ)上，世界經(jīng)濟(jì)論壇等機(jī)構(gòu)開展了相關(guān)的模式研究和項(xiàng)目試點(diǎn)工作，并總結(jié)出推動價(jià)值醫(yī)療落地的4個(gè)關(guān)鍵驅(qū)動要素。支付方的轉(zhuǎn)型是其中一個(gè)重要的撬動點(diǎn)。

?價(jià)值醫(yī)療四個(gè)關(guān)鍵要素

不論是公立醫(yī)保還是商業(yè)健康險(xiǎn)的支付方，其傳統(tǒng)上多數(shù)是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付性保險(xiǎn)，一方面其激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)不當(dāng)容易導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療資源的過度使用，另一方面如果采用簡單粗暴的控費(fèi)機(jī)制又會導(dǎo)致醫(yī)療不足和人群健康問題。

為解決這個(gè)問題，價(jià)值醫(yī)療的模式要求支付方轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值，推動醫(yī)療服務(wù)提供方向以患者為中心的、整合式的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，系統(tǒng)收集和分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人群健康水平的相關(guān)證據(jù)，并與醫(yī)療服務(wù)方達(dá)成按實(shí)際醫(yī)療效果和人群健康結(jié)果付費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和激勵(lì)機(jī)制。

美國實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對我國商業(yè)健康險(xiǎn)的借鑒意義

各國的主要支付方，包括公立醫(yī)保體系和商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，都在價(jià)值醫(yī)療思路的指導(dǎo)下積極向這個(gè)方向發(fā)展。發(fā)達(dá)國家中美國的商業(yè)保險(xiǎn)公司占比較高，在模式探索和創(chuàng)新上也比較活躍，包括最早通過健康維護(hù)組織（HMO, Health Maintenance Organization）的模式探索管理式醫(yī)療(Managed Care)，到最近幾年積極參與責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO, Accountable Care Organizations）的推廣等。

商業(yè)保險(xiǎn)公司率先推動管理式醫(yī)療

與其他國家的發(fā)展歷史類似，美國的醫(yī)療體系傳統(tǒng)上是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式，醫(yī)療服務(wù)提供者完全依據(jù)他們?yōu)榛颊咛峁┑姆?wù)量從醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到給付。

醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與治療結(jié)果和服務(wù)質(zhì)量無關(guān)，從而導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊，以及以利益為導(dǎo)向的過度醫(yī)療和浪費(fèi)。為了制衡這種現(xiàn)象，美國商業(yè)保險(xiǎn)公司率先在上世紀(jì)八、九十年代引進(jìn)了管理式醫(yī)療的概念和模式(包括HM\PPO等模式)，并得到了迅速發(fā)展。

凱撒醫(yī)療集團(tuán)采取的HMO模式是管理式醫(yī)療的典范，由凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）、凱撒基金醫(yī)院（KFH）、凱撒醫(yī)生集團(tuán)（Permanente Medical Groups）三個(gè)獨(dú)立主體組成提供醫(yī)療服務(wù)并進(jìn)行支付的商業(yè)閉環(huán)，為簽約用戶提供排他性的醫(yī)療和保險(xiǎn)服務(wù)。

HMO組織最大的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)使用的管控，所以也是各種醫(yī)療模式中控制醫(yī)療費(fèi)用效果最顯著的模式。凱撒集團(tuán)內(nèi)部，醫(yī)生端每年與保險(xiǎn)端協(xié)商確定一項(xiàng)年度預(yù)算，以及與人群健康結(jié)果和醫(yī)療支出相關(guān)的 “風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議”，以此來實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)端與醫(yī)生端共同對醫(yī)療效果和費(fèi)用支出負(fù)責(zé)。年度預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制使醫(yī)生兼顧經(jīng)濟(jì)成本，主動尋求性價(jià)比最佳的治療方案，建立初級保健醫(yī)生為守門人的整合醫(yī)療體系。

凱撒的HMO模式

美國政府推動價(jià)值轉(zhuǎn)型

為了進(jìn)一步推動美國醫(yī)改，奧巴馬政府于2010年簽署了ACA法案，在推進(jìn)美國公民的全面醫(yī)保覆蓋之外，初步提出了價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的方向，推出了一系列醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)和支付模式變革，奠定了基于價(jià)值的支付模式的重要地位。

具體的推動路線上，由政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)CMS（Center for Medicare & Medicaid Services）先行推動，商業(yè)保險(xiǎn)隨之跟進(jìn)的方式開展。CMS在這個(gè)轉(zhuǎn)型過程中起到了一個(gè)先行者和標(biāo)桿的作用，推出了一系列的價(jià)值醫(yī)療的落地項(xiàng)目。

各個(gè)項(xiàng)目雖然各有差異，但是目標(biāo)都是朝著從傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)割裂、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式向整合式服務(wù)、按醫(yī)療和健康結(jié)果付費(fèi)以及多方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的模式逐步轉(zhuǎn)變。

美國各類價(jià)值醫(yī)療項(xiàng)目及對比

其中的責(zé)任制醫(yī)療組織（ACO, Accountable Care Organizations）類似于凱撒的HMO的管理式醫(yī)療模式，不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院等)自愿組織起來成為一個(gè)協(xié)同合作的整體，與支付方簽訂合作協(xié)議，為指定的人群提供醫(yī)療服務(wù)，確?；颊撸ㄓ绕涫锹圆』颊撸┠軌蛟谡_的時(shí)間得到準(zhǔn)確的醫(yī)治，以避免、預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤和不必要的重復(fù)醫(yī)療。

該模式在保證醫(yī)療服務(wù)達(dá)到一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)療支出如果低于預(yù)先設(shè)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，ACO可得到一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。換言之在確保人群健康水平和醫(yī)療效果基礎(chǔ)上，節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用越多，ACO拿到的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)越多。

從責(zé)任制醫(yī)療組織的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療質(zhì)量方面與對照組相比ACO比較一致地達(dá)到了較優(yōu)或者類似的水平，而且呈現(xiàn)逐年提高的趨勢。醫(yī)療開支方面，項(xiàng)目整體上達(dá)到了醫(yī)療開支的節(jié)約，尤其在采取風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的項(xiàng)目中效果更明顯。

美國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型

CMS推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的過程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了積極參與。以ACO為例，根據(jù)美國的衛(wèi)生研究雜志《Health Affairs Journal》統(tǒng)計(jì)，截止到2019年第三季度全美有約1,600個(gè)ACO組織服務(wù)于4,400萬人。按服務(wù)人口計(jì)算其中60%為商業(yè)保險(xiǎn)公司，40%屬于Medicare或者M(jìn)edicaid。

受特朗普新政府醫(yī)療法案修訂的部分影響，部分企業(yè)對ACO的發(fā)展采取觀望態(tài)度；但價(jià)值醫(yī)療的整體發(fā)展方向受到醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)同，商業(yè)保險(xiǎn)ACO的發(fā)展雖然擴(kuò)張速度緩慢但整體發(fā)展較為穩(wěn)健。

除了政策上的不確定性，觀察人士也提出了其他阻礙商業(yè)ACO發(fā)展的相關(guān)因素，例如ACO作為一種管理式醫(yī)療體系的復(fù)雜性、各方的利益沖突和行為模式協(xié)調(diào)、相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏等等。相關(guān)的政策建議聚焦在推動多方合作和最佳實(shí)踐的共享，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)共享平臺，以及避免追求短期效果、建立對ACO項(xiàng)目的長期承諾來衡量其成效和確保其成功。

在推動管理式醫(yī)療的發(fā)展之外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也針對藥械等醫(yī)療技術(shù)推出基于價(jià)值的創(chuàng)新支付模式。藥物方面，例如美國多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等）與阿斯利康簽訂協(xié)議，就其抗凝藥物倍林達(dá)和糖尿病藥物艾塞那肽的使用達(dá)成按療效付費(fèi)的價(jià)值醫(yī)療項(xiàng)目。

醫(yī)療器械方面，例如United Healthcare和Aetna等保險(xiǎn)公司與美敦力開展合作，就胰島素泵的使用開展價(jià)值醫(yī)療項(xiàng)目，美敦力保障患者臨床療效的有效提升并為保險(xiǎn)公司分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

對我們的借鑒意義

雖然中美醫(yī)療體系的差異較大，商業(yè)保險(xiǎn)公司的定位和能力不同，但美國商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)在實(shí)踐醫(yī)療價(jià)值的具體經(jīng)驗(yàn)可供我國參考。

第一，在基本的風(fēng)險(xiǎn)防范功能較為完備的基礎(chǔ)上，醫(yī)療健康險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注價(jià)值醫(yī)療的思路，推動管理式醫(yī)療健康險(xiǎn)的發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療開支與人群健康水平的平衡。

第二，政府和企業(yè)應(yīng)積極開展合作，明確公立醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的定位與關(guān)系，給與企業(yè)明確的政策導(dǎo)向和支持，共同推動醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型。

第三，管理式醫(yī)療體系較為復(fù)雜，需要政企多方共建，搭建好標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)平臺，以長期的發(fā)展眼光和投入來推動其成功落地。

我國商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康險(xiǎn)對價(jià)值醫(yī)療的探索

我國商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)過過去十年的快速發(fā)展，其經(jīng)營理念開始跳出傳統(tǒng)壽險(xiǎn)的經(jīng)營思維，從單純的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)目癸L(fēng)險(xiǎn)功能，開始向積極探索商業(yè)健康險(xiǎn)的價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。

近幾年重疾險(xiǎn)以及“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”、“藥神保”等賠付型醫(yī)療險(xiǎn)走紅市場，但其對保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)較少，與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的結(jié)合較弱。新型的健康險(xiǎn)應(yīng)更注重與醫(yī)療服務(wù)和健康管理相結(jié)合，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，并與藥械企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行緊密合作，共同探索新的商業(yè)模式和針對患者健康的整體解決方案。

從最近幾年的發(fā)展來看，商業(yè)保險(xiǎn)公司在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的探索可分為3類模式，分別是（1）在醫(yī)療險(xiǎn)基礎(chǔ)上整合健康管理服務(wù)；（2）以創(chuàng)新藥械產(chǎn)品為主的療效險(xiǎn)；（3）以單病種健康險(xiǎn)為代表的管理型保險(xiǎn)產(chǎn)品。下圖從價(jià)值主張、覆蓋人群及針對疾病領(lǐng)域等維度對商業(yè)健康險(xiǎn)在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的探索進(jìn)行了總結(jié)歸納（備注：不包括“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”、“藥神保”等賠付產(chǎn)品的創(chuàng)新模式）。

商業(yè)健康險(xiǎn)在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的嘗試

擴(kuò)展人群覆蓋，提高人群健康水平和風(fēng)險(xiǎn)抵御能力

第一類模式中，保險(xiǎn)公司識別不同參保人群的健康需求和參保價(jià)值，并對人群健康的主動管理進(jìn)行初步嘗試。然而從現(xiàn)狀來看，目前健康管理僅作為一個(gè)增值業(yè)務(wù)出現(xiàn)，其針對性以及對參保人健康水平的實(shí)際影響都較弱。

從長遠(yuǎn)來看，保險(xiǎn)與健康和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合仍是未來商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新的重要領(lǐng)域，在技術(shù)應(yīng)用、業(yè)務(wù)模式設(shè)計(jì)等方面有很大的挖掘空間。

案例分享

美國再保險(xiǎn)集團(tuán)RGA作為專注于健康和人壽再保險(xiǎn)解決方案的全球再保險(xiǎn)公司，致力于在中國協(xié)助合作伙伴推動健康險(xiǎn)市場的發(fā)展。

RGA對我國健康險(xiǎn)市場的客戶人群進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)健康/亞健康人群和老年人群分別位于人群生命周期的兩端，通過健康管理和疾病干預(yù)可改善人群的健康水平，控制個(gè)人和醫(yī)療體系不必要的醫(yī)療開支，是健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的重要目標(biāo)客戶群體。

因此RGA針對這兩類人群，攜手合作伙伴進(jìn)行了個(gè)性化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)。例如針對高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群體，2019年RGA攜手深耕老年服務(wù)領(lǐng)域多年的數(shù)字大健康平臺善診聯(lián)合推出了國內(nèi)首款80歲可保的老年醫(yī)療保險(xiǎn)。

該保險(xiǎn)產(chǎn)品基于善診長期對全國老年人群進(jìn)行健康服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)研究成果數(shù)據(jù)積累，可實(shí)現(xiàn)老年投保人疾病風(fēng)險(xiǎn)差異化分析，為RGA進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)以及風(fēng)險(xiǎn)管控提供技術(shù)支撐。在精準(zhǔn)的大數(shù)據(jù)風(fēng)控之外，該保險(xiǎn)產(chǎn)品的另一特色是加入了全周期的健康服務(wù)。

在前端，它接入了業(yè)內(nèi)首創(chuàng)的后體檢風(fēng)控模式，不在投保前強(qiáng)制體檢，而是通過“后體檢”激勵(lì)的模式，基于每一位老年投保人的實(shí)際健康需求，進(jìn)行個(gè)性化的保障范圍和保額設(shè)計(jì)。

RGA與善診的合作不僅為老年醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品全流程創(chuàng)新賦能，是老年醫(yī)療險(xiǎn)的開拓者和破局者，而且也為保險(xiǎn)行業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)鏈上下游的合作方向帶來了全新的思路，通過合作將自己從單純的支付方逐漸轉(zhuǎn)為健康管理者。

?單病種創(chuàng)新健康險(xiǎn)推動我國的管理式醫(yī)療發(fā)展

第三類模式中的單病種健康險(xiǎn)是近年出現(xiàn)的創(chuàng)新健康險(xiǎn)，也代表著商業(yè)保險(xiǎn)公司從支付型健康險(xiǎn)向管理型健康險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型探索。與其他健康險(xiǎn)類似，單病種保險(xiǎn)的賠付與疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)等事件掛鉤，但不同的是單病種保險(xiǎn)以加強(qiáng)對參?；颊叩募膊」芾砗徒档图膊★L(fēng)險(xiǎn)作為發(fā)展的核心業(yè)務(wù)內(nèi)容。

在該模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方健康管理機(jī)構(gòu)以及藥械企業(yè)等多方合作，在選定的疾病領(lǐng)域中（慢病為主，例如乙肝、慢阻肺等）科學(xué)地將醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)體系相結(jié)合，包括診療路徑、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)積累、醫(yī)患運(yùn)營和疾病管理等。

以參?；颊邽橹行奶峁┽t(yī)療解決方案、確保其健康水平，以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值，這也是價(jià)值醫(yī)療的本質(zhì)追求。從項(xiàng)目特點(diǎn)來看，單病種健康險(xiǎn)的模式未來也將成為商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保、公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的切入點(diǎn)。

以泰康保險(xiǎn)在試運(yùn)行的肝病項(xiàng)目為例，商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對參?；颊叩呐R床效果和全病程數(shù)據(jù)進(jìn)行長期跟蹤，將療效和成本數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床一線用藥的改進(jìn)和創(chuàng)新。

通過支付和技術(shù)手段，激勵(lì)醫(yī)生關(guān)注院后隨訪管理和全程跟蹤，建立?？齐S訪中心來提供以患者為中心的醫(yī)療管理服務(wù)等。此項(xiàng)目致力于推動患者療效的跟蹤和量化，激勵(lì)高性價(jià)比的醫(yī)療行為，來達(dá)成管理型健康險(xiǎn)以價(jià)值為導(dǎo)向的目標(biāo)。

我國商業(yè)健康險(xiǎn)探索價(jià)值醫(yī)療未來方向

財(cái)經(jīng)雜志文章《風(fēng)口來臨，商業(yè)健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備好了嗎》中提出，“將商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)深度融合：三醫(yī)聯(lián)動中，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為日益重要的支付方，不僅僅是與基本醫(yī)保一起對不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和制約，更重要的是要與醫(yī)療、醫(yī)藥進(jìn)行深度融合，形成良性互動，推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。這既是商業(yè)健康保險(xiǎn)自身發(fā)展的內(nèi)在要求，同時(shí)也是國人醫(yī)療保障需求不斷升級的客觀推動?！?/p>

這也是我們《價(jià)值醫(yī)療在中國》白皮書所倡導(dǎo)的方向，如同其他醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型，商業(yè)健康險(xiǎn)未來的價(jià)值醫(yī)療之路也應(yīng)圍繞人群健康，關(guān)注提升患者的醫(yī)療效果和健康水平。并且通過在健康和醫(yī)療服務(wù)體系搭建、數(shù)據(jù)和技術(shù)能力提升、以及與醫(yī)保開展深入合作等方向?qū)崿F(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)服務(wù)人群廣的拓展，從而推動商業(yè)健康險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。我們提出以下相關(guān)建議：

第一，應(yīng)積極發(fā)展新型健康險(xiǎn)

較為簡單的賠付型保險(xiǎn)的角色定位與發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的本意并不一致。保險(xiǎn)公司不僅僅是健康風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的接受方，和被保險(xiǎn)人之間零和博弈，更應(yīng)該是積極的健康風(fēng)險(xiǎn)管理方。發(fā)展以管慢病防大病為導(dǎo)向的新型健康險(xiǎn)能夠有效降低經(jīng)濟(jì)、社會運(yùn)行成本。

醫(yī)療險(xiǎn)則將保險(xiǎn)公司的角色定位從有效率的風(fēng)險(xiǎn)集中和支付方調(diào)整為積極的健康風(fēng)險(xiǎn)管理方，力圖有效控制醫(yī)療成本的同時(shí)，能夠改善整個(gè)人群的健康狀況，改善患者接受醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)，更加契合健康中國2030和健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展行動綱要的引導(dǎo)

第二，與醫(yī)療服務(wù)深度融合，搭建自身的健康和醫(yī)療服務(wù)體系

與多元的醫(yī)療服務(wù)提供方展開更加緊密的合作，夯實(shí)保險(xiǎn)產(chǎn)品中的醫(yī)療服務(wù)模塊。價(jià)值醫(yī)療的探索本質(zhì)是將醫(yī)療服務(wù)的臨床療效與價(jià)格相關(guān)聯(lián)，在一定成本下獲得最佳的治療效果。商業(yè)保險(xiǎn)的介入對提升醫(yī)療技術(shù)可負(fù)擔(dān)性有很大意義。

但是，由于傳統(tǒng)健康險(xiǎn)對于醫(yī)療技術(shù)的療效或醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的效果并沒有任何的干預(yù)與引導(dǎo)，因此并不是真正意義上的價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐。

目前許多商業(yè)保險(xiǎn)公司正在試圖將疾病管理或健康管理模塊納入其產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中，向主動管理型健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型，未來也將持續(xù)發(fā)力，以此實(shí)現(xiàn)參保人健康結(jié)果的最優(yōu)化，同時(shí)也能夠滿足對控費(fèi)的訴求，即“患者越健康，商業(yè)保險(xiǎn)才會越健康”。

第三，政企合作，推動數(shù)據(jù)能力的提升

要管理好參保人的健康，除了有服務(wù)體系，還要有患者的全病程數(shù)據(jù)。我國患者的全病程數(shù)據(jù)較為分散，醫(yī)保和公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握較多的數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、健康管理機(jī)構(gòu)和數(shù)字醫(yī)療等企業(yè)也掌握一部分，但整體而言非結(jié)構(gòu)化且較為分散。

一方面，部分商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)目前的數(shù)據(jù)來源，積極自建患者全病程數(shù)據(jù)體系。另一方面，未來隨著政府對以患者為中心的慢性病管理體系的推動，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極爭取參與到地方醫(yī)療體系升級當(dāng)中，與醫(yī)保和公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，逐步建立起單病種科學(xué)的診療路徑和規(guī)范的數(shù)據(jù)體系。

第四：探索與政府和醫(yī)保合作的創(chuàng)新模式，提高商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋范圍與保障力度

商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保的合作探索由來已久，從商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的核保、理賠工作開始，到部分省市開放個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康險(xiǎn)，到最近珠海市推出政府組織團(tuán)購、參保人出資投保的附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目等。

在價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)目前開始探索的幾類模式中，單病種的管理式健康險(xiǎn)或在未來能夠成為商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保合作的有效切入點(diǎn)，尤其在社會負(fù)擔(dān)沉重的慢性病領(lǐng)域。

單病種的管理式健康險(xiǎn)不僅能夠幫助醫(yī)保合理化當(dāng)下的醫(yī)療支出，并且通過科學(xué)地提前干預(yù)和管理有效控制遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低未來的醫(yī)療支出。

同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)的藥品目錄和供應(yīng)鏈也滿足了患者在增強(qiáng)帶量采購市場環(huán)境下非醫(yī)保集采目錄內(nèi)的處方藥品供需支付和服務(wù)需求。