原標題：全年保費195元的“北京普惠健康?！迸c百萬醫(yī)療險的這些區(qū)別你要知道！

　　經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者胡艷明姜鑫一年僅需支付195元，就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬元的醫(yī)療保障，你會投嗎？2021年7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的普惠性商業(yè)健康保險“北京普惠健康?！卑l(fā)布。

　　記者了解到，“北京普惠健康保”由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司設計開發(fā)，產(chǎn)品由醫(yī)渡云提供主運營平臺，并由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導，由中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局負責監(jiān)督。

　　除了門檻寬松，北京市基本醫(yī)保參保人均可投保，該產(chǎn)品還支持對投保人的自付自費報銷，承保百種高額海內(nèi)外特藥，并且既往癥人群可保可賠。

　　為何既往癥可承?？少r付？對保險公司來說是否有賠付壓力？對此，有參與設計開發(fā)該產(chǎn)品的保險公司人士表示，之所以既往癥患者可承?？少r付，首先充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品設計的初衷。該產(chǎn)品推出的一個重要目的就是極大縮小參?；颊哚t(yī)保報銷后的個人負擔保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負擔，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。二是該產(chǎn)品的定價建立在精算基礎上。三是該產(chǎn)品做了合理的風險防范。

　　一年保費195元，最高享醫(yī)保目錄內(nèi)外300萬元保障

　　產(chǎn)品上線后，只要是北京市基本醫(yī)療保險在保狀態(tài)的參保人員（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員等），均可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞栐诰€投保，亦可通過支付寶、騰訊微保、京東和五家保險公司渠道投保。

　　參保日期為2021年7月26日-2021年9月30日。保障日期為2022年1月1日-2022年12月31日。

　　據(jù)了解，“北京普惠健康?！本邆渌拇筇厣阂皇潜本┦谢踞t(yī)保參保人專屬。“北京普惠健康?！泵嫦蛉w北京市基本醫(yī)保參保人，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。二是自付自費均可報?！氨本┢栈萁】当！焙w醫(yī)保報銷范圍內(nèi)外，門診住院保障全面。三是百種高額海內(nèi)外特藥。包括25種國內(nèi)特藥和75種海外特藥，患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。四是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的5類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現(xiàn)“可投保、可理賠”。

　　“北京普惠健康?！钡谋Ｕ县熑魏w醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個人自付費用，超出北京市當年大病醫(yī)療保險起付標準即可報銷，最高可賠付100萬元/年，健康人群賠付80%，特定既往癥人群賠付40%。

　　二是醫(yī)保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年，健康人群只需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往癥人群滿足4萬元的年度免賠額就可獲得賠付，健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

　　三是100種海內(nèi)外高額特藥費用，其中25種國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年，健康人群的年度免賠額為2萬元，給付比例為60%，特定既往癥人群的年度免賠額為4萬元，給付比例為30%。

　　此外，“北京普惠健康?！边€免費為參保人提供出院后5次復查陪診或上門護理服務，參保人自2021年10月1日起即可申請，增值服務日期為2021年10月1日-2022年12月31日。

　　北京市醫(yī)療保障局黨組書記、局長馬繼業(yè)表示：北京市醫(yī)療保障局為貫徹落實國家提出的改革精神，積極指導并支持“北京普惠健康保”在北京推出。該產(chǎn)品在設計上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫(yī)療費用負擔，是對基本醫(yī)療保險的有效補充，是北京多層次醫(yī)療保障體系建設的重要組成部分。

　　與商業(yè)保險公司的百萬醫(yī)療險有何區(qū)別？

　　此前，多家商業(yè)保險公司推出百萬醫(yī)療險，以保費低、保額高的特點“圈粉”，僅靠幾百塊的保費就能撬動幾百萬保額，百萬醫(yī)療險一度成為保險賽道的爆款網(wǎng)紅。

　　談到與百萬醫(yī)療的區(qū)別，有參與設計開發(fā)“北京普惠健康?！钡谋ｋU公司人士表示，主要有三點體會：

　　首先，百萬醫(yī)療一般是面向全國銷售的純商業(yè)保險；北京普惠健康保，城市化定制型產(chǎn)品，政府監(jiān)督指導，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險，符合本地實際，安全可靠。

　　其次，大部分百萬醫(yī)療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應疾病的治療費用也不可理賠；北京普惠健康保對既往癥患者可投保可理賠，是真正的普及。

　　第三，百萬醫(yī)療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數(shù)倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均價，價格親民。

　　該人士建議，如果用戶已投保百萬醫(yī)療險等商業(yè)保險，還可以再購買北京普惠健康保來進一步提高保障水平。

　　若用戶已投保的是定額給付型重疾保險，與北京普惠健康保結合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫(yī)療費用報銷保障。

　　若用戶已投保的是費用報銷型醫(yī)療保險，與北京普惠健康保結合，可進一步提高醫(yī)療費用保障額度。根據(jù)醫(yī)療保險補償原則規(guī)定，投保的公費醫(yī)療、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政府醫(yī)療保險+其他商業(yè)保險+北京普惠健康保，最高報銷總額不得超過實際花費的醫(yī)療費用總額。北京普惠健康保包含醫(yī)保目錄內(nèi)100萬元個人自付醫(yī)療責任和醫(yī)保目錄外100萬元自費醫(yī)療責任，以及50萬國內(nèi)特藥和50萬海外特藥保障，并提供出院后5次復查陪診或上門護理增值服務。

　　據(jù)悉，理賠時，醫(yī)保內(nèi)責任理賠申請需在大病報銷后申請；醫(yī)保外責任累計超過免賠額后即可申請。對于已經(jīng)從任何第三方（商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?，需提供商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單原件或醫(yī)療費用結算證明。

　　既往癥可承?？少r付 保險公司如何應對賠付壓力

　　“北京普惠健康保”與多數(shù)其它惠民保險相比，其中一大亮點在于：既往癥患者不僅可以參保，參保后因既往癥發(fā)生的費用也可報銷。參保人在首次生效日（2022年1月1日）前已確診約定的5類既往癥，所產(chǎn)生的約定醫(yī)療費用，按照既往癥約定比例進行賠付。這免除了既往癥患者被拒保，或是因自身既往癥的費用不能得到賠付的擔心。

　　為何既往癥可承?？少r付？對保險公司來說是否有賠付壓力？保險公司應該如何保障更好地運營此款產(chǎn)品？

　　參與設計開發(fā)該產(chǎn)品的保險公司人士表示，之所以既往癥患者可承?？少r付，一是充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品設計的初衷。該產(chǎn)品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫(yī)保報銷后的個人負擔保障缺口，減輕參保人的就醫(yī)負擔，防止出現(xiàn)因病返貧與因病致貧。通常情況下，既往癥患者難以在市場上購買到合適的商業(yè)健康險產(chǎn)品。實行既往癥可承?？少r付，充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品的普惠利民的特點。

　　二是該產(chǎn)品的定價建立在精算基礎上?！氨本┢栈萁】当！碑a(chǎn)品的精算定價堅持“低價惠民、合理利潤”原則，在政府指導下，建立科學、合理、穩(wěn)定的產(chǎn)品定價機制，充分運用既往年度我市各類人群醫(yī)保費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)，參考各地普惠健康保險產(chǎn)品價格水平，進行精準定價。

　　三是該產(chǎn)品做了合理的風險防范。由于該產(chǎn)品定價不高、門檻很低、保障責任寬、保障范圍廣，為保障項目持續(xù)健康運行，對于既往癥患者的賠付比例較健康人群也有所降低。

　　該人士也坦承，既往癥可承?？少r付，對保險公司來說是有賠付壓力的。這既對保險公司的產(chǎn)品精算和風險控制能力提出了更高的要求，同時，也希望得到醫(yī)療保障等政府部門的大力支持，比如為保險公司產(chǎn)品精算提供數(shù)據(jù)支持、將“北京普惠健康?！迸c基本醫(yī)保一體化納入基金監(jiān)管范圍、對過度醫(yī)療行為加大打擊力度等。

海量資訊、精準解讀，盡在新浪財經(jīng)APP

責任編輯：潘翹楚