來源：金融時報-中國金融新聞網(wǎng)

　　近日，一起因手術(shù)方式與保險條款不符引發(fā)的拒賠案例在某短視頻平臺引發(fā)關(guān)注。南京的劉先生14年前投保某保險公司重疾險，當(dāng)劉先生因病手術(shù)后申請理賠時，卻被告知手術(shù)方式不符合保單中相關(guān)條款，遭到拒賠。

　　《金融時報》記者采訪中發(fā)現(xiàn)，類似劉先生這種因為手術(shù)方式和保險條款不一致引起的理賠糾紛并非個案。多家保險公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，過去的部分老保單里面有規(guī)定關(guān)于治療手段和方式的選擇，也因此引發(fā)不少理賠糾紛。這種因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步引發(fā)的理賠糾紛，其背后暴露出哪些問題？如何科學(xué)合理地界定保險合同條款的可執(zhí)行性和實用性？記者近日采訪了業(yè)內(nèi)相關(guān)人士和法律專家。

　　“手術(shù)方式不對”被拒賠

　　“這份保險是十幾年前買的，以當(dāng)時的醫(yī)療水平，治療這個病只能按照合同條款中約定開胸，現(xiàn)在，十多年過去了，醫(yī)療水平和技術(shù)都提高了，只需要做對身體傷害更小的微創(chuàng)手術(shù)就行了，難道為了達(dá)到理賠條件去開胸嗎，醫(yī)生也不會同意的，”談到被拒賠劉先生認(rèn)為，實際理賠時沒有考慮到技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療發(fā)展。

　　銀保監(jiān)會2019年頒布實施的《健康保險管理辦法》規(guī)定，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

　　“健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金，”接受《金融時報》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，在監(jiān)管部門明確相關(guān)制度的前提下，該保險公司拒賠顯然并不合理。

　　而在是否合法方面，北京新邦律師事務(wù)所創(chuàng)始合伙人趙海城認(rèn)為，保險合同中不應(yīng)該包含具體的醫(yī)療方式。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療手術(shù)方式的選擇以及先進(jìn)醫(yī)療方案的實施，只能符合科學(xué)發(fā)展的規(guī)律，符合法律的精神和意義。如果人身保險合同將先進(jìn)的醫(yī)療手段排斥在外，則此類保險合同屬于保險利益設(shè)計上的不合理，是應(yīng)當(dāng)摒棄的合同條款。投保人在投保時應(yīng)當(dāng)注意是否存在此類合同條款，如果保險合同中沒有此約定，保險公司以此為由拒絕理賠，不符合《保險法》的法律規(guī)定，不會得到法院的支持。

　　面對劉先生的情況，上海申宜禾律師事務(wù)所合伙人王龍國也對《金融時報》記者表示，保險公司拒賠通常都以不符合保險合同約定為由拒賠。一般情況下，保險合同中約定的保險責(zé)任范圍是對疾病的種類進(jìn)行描述，而不對疾病的治療方式進(jìn)行描述。按照保險存在的意義、投保的目的以及對合同條款的普遍理解來看，顯然在保險合同中約定了某個疾病屬于保險責(zé)任范圍時，只要發(fā)生了該疾病，不管患者采取何種治療方式，保險公司都應(yīng)理賠。

　　“因為保險合同通常都使用格式合同，條款較多且采用專業(yè)術(shù)語，普通消費者難以理解其中準(zhǔn)確含義，在簽署合同時，消費者也不會對此提出異議。因此，即使保險合同里約定了治療方式，但保險公司以限定治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，根據(jù)規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效。”王龍國說。

　　配合制度監(jiān)管調(diào)整合同內(nèi)容

　　既然因治療手段更新被拒賠既不合理也不合法，且監(jiān)管層和法律層面有著明確的規(guī)定，為什么類似的問題仍然層出不窮呢？

　　“上述拒賠案例暴露出的主要問題在于如何科學(xué)界定保險合同條款的可執(zhí)行性和實用性?！苯邮堋督鹑跁r報》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，商業(yè)保險尤其是人身險產(chǎn)品，不確定因素多，因此，在產(chǎn)品的設(shè)計過程中，保持長期、穩(wěn)定、可持續(xù)性尤其重要，而這就需要監(jiān)管部門和保險公司雙方共同努力。

　　中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠對《金融時報》記者表示，我國支持發(fā)展長期醫(yī)療保險，并設(shè)計實施了費率調(diào)整方案，兼顧費率的科學(xué)性和穩(wěn)定性。但是，對于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，考慮到維度多、變化較快、層次豐富，難以像對基本重疾那樣做出統(tǒng)一明確的規(guī)范。在重疾險中，一些病種名稱或確診要求中包括了治療方式，或要根據(jù)治療方式確定患病的嚴(yán)重程度，因為關(guān)注治療方式是為了判斷患病與否及其嚴(yán)重程度，所以對治療方式的描述也更為寬泛。

　　事實上，隨著保險業(yè)回歸保障功能，監(jiān)管層面相繼出臺相關(guān)文件規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)醫(yī)療、科技等手段的創(chuàng)新。2020年4月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》，通過引入費率調(diào)整機制，解決困擾醫(yī)療保險發(fā)展的制度障礙，鼓勵保險公司為消費者提供保障期限更長、保障責(zé)任更加全面的保險產(chǎn)品，以更好地滿足消費者長期健康保障需求。

　　王龍國建議，可以通過立法或者司法等方式對因治療手段引發(fā)的拒賠現(xiàn)象進(jìn)行指導(dǎo)，明確規(guī)定保險合同條款不能限制被保險人選擇治療方式，如果條款有此約定，則發(fā)生爭議時應(yīng)直接作為無效條款。王向楠也認(rèn)為，這種拒賠和糾紛應(yīng)當(dāng)作為衡量保險公司服務(wù)水平的一個重要因素，由管理部門和社會團(tuán)體去評價和公示。

　　從保險公司角度來看，王向楠建議，一是患者在實施治療方案前，與保險公司明確保單保障內(nèi)容，需要時酌情商議拓展保障；二是保險公司在設(shè)計具體的條款時，應(yīng)熟悉最新的醫(yī)療技術(shù)和發(fā)展方向，提升產(chǎn)品競爭力和聲譽；三是保險公司在調(diào)整長期險的費率時，應(yīng)同時對產(chǎn)品內(nèi)容升級，給參保人更需要的保障；四是保險業(yè)應(yīng)更重視對醫(yī)療服務(wù)項目的反作用，從保障參保人群體利益和節(jié)約社會成本的角度出發(fā)，設(shè)計保障項目、開展價格談判、支持藥品和器材的研發(fā)等。