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　　原標(biāo)題：新華保險(xiǎn)展業(yè)違規(guī) 投保人卻遭拒賠？

　　記者：曹萌

　　隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們愈加注重身體健康，選擇為自己或家人購(gòu)買一份健康險(xiǎn)。大家在購(gòu)買健康保險(xiǎn)時(shí)，比如重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和壽險(xiǎn)等，合同中都有“健康告知”。這直接決定了保險(xiǎn)公司是否承保，以什么樣的條件承保，以及出險(xiǎn)后能否順利理賠？

　　但如果合同簽約流程缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，或出現(xiàn)代填等違規(guī)行為，極易導(dǎo)致被保險(xiǎn)公司拒賠?？梢哉f，“健康告知”沒做好，不但保險(xiǎn)可能“白買”，甚至可能還會(huì)失去繼續(xù)投保的資格。

　　代填“健康告知”？投保人遭拒賠

　　新年伊始，王女士遇到了一件糟心事?！靶氯A保險(xiǎn)太坑了，竟說我們未如實(shí)告知，要終止合同，還拒絕理賠?！蓖跖繗鈶嵉卣f。

　　通過進(jìn)一步交流，《法人》記者得知，2018年，王女士通過同事認(rèn)識(shí)了新華保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員小麗。在對(duì)方連番推銷、承諾，及贈(zèng)送禮品的誘導(dǎo)下，王女士在當(dāng)年6月底為丈夫松先生購(gòu)買了一份“多倍保障重大疾病保險(xiǎn)”。

　　王女士介紹，這份“多倍保障重大疾病保險(xiǎn)”，投保期限為20年，保障范圍涵蓋了70項(xiàng)重大疾病、50項(xiàng)輕癥疾病。其官宣特點(diǎn)是“持續(xù)保障”，即如果患有不同重大疾病、輕癥疾病，該產(chǎn)品可以多次賠付。

　　不幸的是，2020年12月，松先生被初步確診患有甲狀腺惡性腫瘤。王女士第一時(shí)間聯(lián)系了小麗，咨詢出保流程。通過兩人的聊天記錄，記者發(fā)現(xiàn)，起初小麗對(duì)公司理賠信心滿滿，同時(shí)囑咐王女士，“醫(yī)生在詢問病情時(shí)，就說之前沒有任何疾病?！?/p>

▲小麗曾“指導(dǎo)”投保人，如何陳述既往病史的部分聊天記錄

　　但松先生因擔(dān)心影響治療，把2015年曾體檢出甲狀腺結(jié)節(jié)一事告知了醫(yī)生，因此這部分信息被錄入了病例，也成為了新華保險(xiǎn)認(rèn)定王女士在投保前未如實(shí)告知參保人健康情況的依據(jù)。

　　“買這份保險(xiǎn)時(shí)，我和小麗說了，我老公的一些體檢指標(biāo)超出合理范圍，讓她去和我老公核實(shí)。但她說，只要沒有社?？床∮涗?，就不影響投保?！蓖跖糠Q，投保前，其丈夫身體情況很好，加之出于對(duì)小麗專業(yè)水平的信任，便沒有過多研究長(zhǎng)達(dá)60余頁(yè)的保險(xiǎn)合同。合同以及其中的“健康告知”內(nèi)容，均由小麗代填。

　　針對(duì)上述情況，記者聯(lián)系到新華保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員小麗。但她堅(jiān)稱，所有投保流程都是合規(guī)的，“健康告知”均是王女士自己填寫、簽字、確認(rèn)的，并非由其代辦。“目前整個(gè)事情的來龍去脈都已經(jīng)告訴公司了，具體情況你直接問公司吧。”小麗對(duì)記者說。

　　一份保險(xiǎn)合同，雙方說法不一。記者在王女士與小麗的聊天記錄中發(fā)現(xiàn)，王女士的丈夫從到達(dá)小麗的辦公地點(diǎn)，再到簽署完一份長(zhǎng)達(dá)60余頁(yè)的保單與合同，僅用了不到8分鐘。

　　由于難以接受拒絕理賠的結(jié)果，王女士向新華保險(xiǎn)北京分公司理賠科提出申訴。工作人員回復(fù)，出于公司業(yè)務(wù)員展業(yè)存在問題，可全額退還王女士保費(fèi)，但不支持理賠，而對(duì)于相關(guān)業(yè)務(wù)員將進(jìn)行內(nèi)部處罰。

　　“既然公司方面承認(rèn)業(yè)務(wù)員存在問題，又為何拒賠呢？”王女士認(rèn)為，投保方并無主觀過錯(cuò)，保險(xiǎn)公司提出全額退還保費(fèi)，也說明了這一點(diǎn)。如今合同終止，不能再續(xù)保了，她丈夫的理賠怎么辦？如果想去其他公司投保，松先生也會(huì)因惡性腫瘤再次被拒，由此造成的損失誰(shuí)來承擔(dān)？

　　對(duì)于新華保險(xiǎn)給出終止合同、拒絕理賠的依據(jù)和合理性，記者致電新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司理賠科，工作人員表示，不便透露具體相關(guān)信息。

　　未如實(shí)告知，面臨合同終止風(fēng)險(xiǎn)

　　像王女士的這種情況并非個(gè)例，投保人王先生在2017年年初為妻子楊女士購(gòu)買了一份“富德生命康健無憂A款重大疾病保險(xiǎn)”。除夫妻二人簽名外，其他信息填寫均由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代替完成。而在2017年7月底，楊女士因身體不適去醫(yī)院檢查，查出患有甲狀腺腫瘤，但當(dāng)王先生向富德人壽保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)，同樣被保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為由，拒絕理賠，并終止了保險(xiǎn)合同。

　　一位資深保險(xiǎn)從業(yè)者告訴記者，一些保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員為了獲取保單，拿到傭金，常常會(huì)簡(jiǎn)化消費(fèi)者的投保流程，代替填寫保單內(nèi)容，只留出簽署姓名位置給消費(fèi)者。如此操作雖然看上去體貼周到，但被保人在保單生效后2年內(nèi)一旦出險(xiǎn)，極可能拿不到任何理賠金，甚至保險(xiǎn)公司還會(huì)以“未如實(shí)告知”為由，終止保險(xiǎn)合同。

　　一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士介紹，由于保險(xiǎn)合同是一份商務(wù)誠(chéng)信合同，投保人在購(gòu)買健康險(xiǎn)前，應(yīng)在“健康告知”中如實(shí)填寫參保人的身體狀況信息。如果沒有如實(shí)告知且成功承保，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

▲新華保險(xiǎn)產(chǎn)品合同中有關(guān)如實(shí)告知的內(nèi)容

　　上述人士認(rèn)為，如果簽訂合同前，投保人已將實(shí)際情況告知新華保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，即投保人遵守了誠(chéng)信義務(wù)。如果業(yè)務(wù)員在投保和理賠過程中，確實(shí)沒有講解“健康告知”內(nèi)容，忽略參保人身體情況，還誘導(dǎo)投保人隱瞞實(shí)情，導(dǎo)致投保人利益受損，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　我國(guó)保險(xiǎn)法第131條第3款明確規(guī)定，“保險(xiǎn)從業(yè)人員在辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不得阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。”

▲ 新華保險(xiǎn)營(yíng)銷員合同外利益輸送信息

　　代理人專業(yè)程度不夠，助長(zhǎng)違規(guī)簽單

　　一位資深保險(xiǎn)從業(yè)者告訴記者，我國(guó)保險(xiǎn)從業(yè)人員中，大部分都不是保險(xiǎn)公司的正式員工，而是簽訂了代理協(xié)議的保險(xiǎn)代理人。

　　銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至目前，全國(guó)保險(xiǎn)公司共有個(gè)人保險(xiǎn)代理人900萬人左右。2020年前三季度，全國(guó)個(gè)人保險(xiǎn)代理人渠道實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.8萬億元，占保費(fèi)總收入的48.1%。

　　上述資深從業(yè)者稱，龐大保險(xiǎn)銷售隊(duì)伍的背后，虛掛人力、套取費(fèi)用、違規(guī)避稅等行為備受詬病。許多代理人“話術(shù)”背了一堆，專業(yè)程度不夠，久而久之助長(zhǎng)了為簽單而不惜違規(guī)的亂象。

　　近年來，消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)不斷升溫，在此背景下，保險(xiǎn)公司保障投保人的合理利益，也是保險(xiǎn)業(yè)合規(guī)穩(wěn)定發(fā)展的應(yīng)有之義。王女士對(duì)此表示，自己并不滿意目前的處理結(jié)果，希望保險(xiǎn)公司可以站在客戶利益的角度處理這個(gè)事件。

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責(zé)任編輯：戴菁菁