長期護理保險：對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”宜辯證利用

　　作者： 萬祺

　　[ 醫(yī)保支付改革可通過傾斜引導(dǎo)、明確支付范圍等做法直接干預(yù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”支付。從保護醫(yī)?；饳?quán)益、參?；颊邫?quán)益的角度出發(fā)，完善醫(yī)保支付方式、做好“分內(nèi)事”，有助于整肅“社會性住院”問題。同時，亟待加強“老年人疾病”支付方式管用高效。 ]

　　當(dāng)前，在一些民營醫(yī)院中，流行向老年病?？漆t(yī)院“轉(zhuǎn)型”。為適應(yīng)做“康養(yǎng)結(jié)合”，浙江省各地醫(yī)保部門正在討論適合康復(fù)醫(yī)療的床日付費方法。當(dāng)長期護理保險制度發(fā)展遇到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、醫(yī)保支付改革，筆者想到了一些問題和風(fēng)險，建議予以及時關(guān)注，使精細化管理和支付改革更加管用。

　　基本生活護理和醫(yī)療護理需求有“本質(zhì)區(qū)別”

　　基本生活護理和醫(yī)療護理需求之間有無本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)借鑒與基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康保障需求相協(xié)調(diào)的原則來判斷。從“十四五”規(guī)劃綱要提出需求側(cè)管理、引導(dǎo)合理需求的視角看，當(dāng)前有必要對長期護理保險及社會醫(yī)療保險對待遇享受者的支付范圍認(rèn)真探討。

　　這是對長期護理保險服務(wù)供方、需方合理權(quán)益的維護，也是對社會保險制度基金權(quán)益的保護。沒有長期護理保險、社會醫(yī)療保險支付上的管用高效，就談不上發(fā)揮保險工具的特征特性。在長期護理保險制度發(fā)展的早期，尤應(yīng)注意制度源頭設(shè)計對現(xiàn)實及未來的影響。

　　長期護理服務(wù)上溯到《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》開展首批國家試點以前，就已經(jīng)有“存量基礎(chǔ)”。這些基礎(chǔ)背景也是我國、其他國家和地區(qū)發(fā)展長期護理保險的原因?！吧鐣宰≡骸眴栴}，是長期護理保險、社會醫(yī)療保險面對的頑疾，需要重視解決。

　　伴隨長期護理保險制度建立，長期護理服務(wù)供方的數(shù)量及質(zhì)量被鼓勵發(fā)展，繼而在保險制度共付、供方妥善服務(wù)的吸引下，使符合條件的長期護理保險待遇享受者作為需方受益?；谧o理機構(gòu)、居家護理的運營成本比醫(yī)療機構(gòu)具有優(yōu)勢，有望在競爭中步入良性循環(huán)狀態(tài)。

　　醫(yī)保、長護視角：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的內(nèi)涵與外延

　　“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是我國醫(yī)療行業(yè)的一處亮點。隨著康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)院的興起， “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”有助于提高綜合社會保障，因此是利國利民的好事，但也面臨收支失衡風(fēng)險。假如部分人群因享受長期護理保險而不合理地濫用了醫(yī)保待遇，將使參保人群間的保障不平衡現(xiàn)象進一步擴大。對待“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，長期護理保險需要積極主動地應(yīng)對、規(guī)制。

　　堅持將籌資與支付緊密結(jié)合，需重點監(jiān)控供方、需方行為。在長期護理保險目前覆蓋不全的時期，更要堅持?；?，避免聚積不充分和不平衡的矛盾。

　　戰(zhàn)術(shù)上，應(yīng)通過因勢利導(dǎo)的醫(yī)保支付和待遇設(shè)置，實現(xiàn)醫(yī)院外長期護理和“社會性住院”的有力競爭，形成一種此消彼長的選擇趨勢。從醫(yī)保方面：一是積極改革支付方式，及時將按床日付費等匹配“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、康復(fù)治療，鼓勵市場競爭效率，維護醫(yī)?；鸷突颊呓?jīng)濟利益；二是嚴(yán)格管理支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)?；鸸哺杜c病患自付自費之間守住不發(fā)生道德風(fēng)險的紅線，并結(jié)合改革方向適當(dāng)做調(diào)整；三是靈活利用報銷政策，在“兩線一段”管理中，探索醫(yī)保制度與長期護理報銷制度在起付線、報銷比例、封頂線的傾斜設(shè)置、銜接設(shè)計。這既滿足現(xiàn)階段長期護理服務(wù)的現(xiàn)狀和做法，又順應(yīng)長期護理保險制度及供方的發(fā)展訴求，具有一定合理性。

　　戰(zhàn)略上，可借鑒德國“將醫(yī)療護理和基本生活護理盡量分開”的做法。上世紀(jì)70年代，德國一些老齡病患在治療后的康復(fù)過程中，不愿離開醫(yī)院返回家中，而寧愿選擇在醫(yī)院繼續(xù)住留，使醫(yī)療資源出現(xiàn)“超負(fù)荷”狀態(tài)。德國采取的辦法是以時間長度衡量服務(wù)需求并劃分費用支持：在疾病治療及治愈過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療護理需求以及基本生活護理需求均由醫(yī)療保險制度來承擔(dān)給付，如果疾病治療過程之后的疾病及基本生活護理超過了四周時間，護理人將接受醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)學(xué)服務(wù)中心（MDK）的鑒定，該機構(gòu)也是德國護理需求和護理級別的鑒定機構(gòu)。經(jīng)過MDK的專業(yè)鑒定后，如果護理病患被鑒定為身體失能并具有長期的護理需求（一般是至少有六個月以上的護理需求），接受護理的病患將正式轉(zhuǎn)入長期護理保險覆蓋范圍，由長期護理保險來承擔(dān)之后的基本生活護理費用。

　　因為有了長期護理服務(wù)作為間接兜底工具，在決心解決“社會性住院”問題時，可能遭遇的社會輿論一定會減輕許多。綜上所述，先是基于對基本生活護理和醫(yī)療護理需求先有“區(qū)分”，再在長期護理服務(wù)性質(zhì)、長期護理保險邊界上有擔(dān)當(dāng)。

　　徹底地解決“社會性住院”，需要精算

　　為制約部分醫(yī)療資源運營者不合理地做大營收盤子的沖動，長期護理保險以及社會醫(yī)療保險要憑借管用高效支付的改革發(fā)揮作用。

　　首先，精算很重要。在我國，要體現(xiàn)為社會醫(yī)療保險、長期護理保險乃至醫(yī)療救助分別堅持做精算。一方面，通過各自在不同模型和條件假設(shè)下的精算分析，有潛在利益關(guān)聯(lián)的不同社會保障制度發(fā)現(xiàn)彼此制約影響的風(fēng)險，尋找通過合作來實現(xiàn)協(xié)同高效、專業(yè)化服務(wù)的可能性。另一方面，即便在同個社會保障制度內(nèi)，例如長期護理保險制度內(nèi)，精算思維及實踐也使制度運行中的供方、管理方深刻認(rèn)識到效率、效益。社會保險制度管理者，要一改重視資金籌集為重視效益、效率產(chǎn)出。如何用有限的資金購買相對高效的資源服務(wù)，是做大做強管理的初心。

　　精算完成后，各管理方甚至一些供方就能明白：為維護自己的合理權(quán)益、利益，長期護理保險制度的運行生態(tài)要一改無人牽頭監(jiān)管為有人牽頭規(guī)制、多方聯(lián)合規(guī)制，避免不合理現(xiàn)象滋生。多方達成以上共識及努力，會更好促進長期護理服務(wù)的市場化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。不僅如此，也將規(guī)制康復(fù)醫(yī)院、床位數(shù)及康復(fù)醫(yī)療內(nèi)容發(fā)展。我們尤應(yīng)探索圍繞老年人疾病提供的基本生活護理和醫(yī)療護理服務(wù)分開支付。

　　兩個險種對老年人疾病“治療”合理分工支付

　　在目前醫(yī)保支付方式改革中，突出特點是“按病種、按場景”。研究老年人疾病“治療”的支付效率：一是通過漸進的支付改革提高患者醫(yī)保待遇可及性；二是實現(xiàn)不同場景的供方服務(wù)可計算、可調(diào)整、可評價、可監(jiān)督。醫(yī)保支付方式是社會醫(yī)療保險的管理工具，在此范疇做好分內(nèi)事，有助于厘清“基本生活護理和醫(yī)療護理”間的模糊關(guān)系。而在長期護理保險制度內(nèi)，應(yīng)重視需方、供方、管理方的制衡。

　　關(guān)于參保人群體意識的沖動，常常只需要一點點的基本生活護理，卻意愿選擇更多的醫(yī)療護理。對基本生活護理的輕視無處不在，對醫(yī)療護理的追求在供方誘導(dǎo)下容易超過合理范圍。類如DRGs、DIP、按人頭付費以及單列門診統(tǒng)籌等，可以充分引入服務(wù)要素競爭、醫(yī)藥同業(yè)競爭，期待獲得一定的競爭效率。在打包付費中注重定價標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并有充分現(xiàn)實依據(jù)去做動態(tài)調(diào)整，也是很好的解決辦法。

　　回到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，應(yīng)有不同層次、維度的理解。在宏觀層面、健康促進角度，當(dāng)然支持這一概念。在微觀層面、精益支付角度，必須堅持管用高效、邏輯清晰，適度要“劃清分界”。至于民營醫(yī)院往“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”轉(zhuǎn)型，可辯證看待：一方面，增加了細分醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的特色供給；另一方面，必須接受醫(yī)保合理支付政策。對護理院，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格控制處方權(quán)范圍。對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的處方權(quán)予以限制及重點監(jiān)控，是依據(jù)現(xiàn)行政策的必要實踐。同時，為保護參?；颊邫?quán)益，可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的處方外流再進行補充，在此過程也明確了法律權(quán)責(zé)。

　　綜上所述，醫(yī)保支付改革可通過傾斜引導(dǎo)、明確支付范圍等做法直接干預(yù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”支付。從保護醫(yī)保基金權(quán)益、參?；颊邫?quán)益的角度出發(fā)，完善醫(yī)保支付方式、做好“分內(nèi)事”，有助于整肅“社會性住院”問題。同時，亟待加強“老年人疾病”支付方式管用高效。醫(yī)保方面，應(yīng)迫切關(guān)注“醫(yī)、養(yǎng)適度分離”對保護醫(yī)保權(quán)益、促進長期護理保險規(guī)范發(fā)展的重要意義。

　?。ㄗ髡呦滇t(yī)保領(lǐng)域研究者，絲路國際產(chǎn)能合作促進中心研究員）

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責(zé)任編輯：李桐