騙保案頻發(fā)！保險反欺詐，如何對付那些“徐大發(fā)”？

　　來源：金融時報

近期，某熱播電視劇中的制造車禍騙保情節(jié)令人唏噓，而現(xiàn)實(shí)生活中的騙保案例比影視作品更讓人觸目驚心。

 

隨著我國保險覆蓋面的擴(kuò)大，一些不法分子盯上了保險理賠款，相關(guān)犯罪案件逐年增加，嚴(yán)重影響了保險行業(yè)的健康發(fā)展。

　　每一起殺人騙保案件，都讓人觸目驚心。

　　震 驚

　　全球約兩成賠款涉嫌欺詐

　　2020年12月底，遼寧省葫蘆島市中級人民法院公布了這樣一份判決書。經(jīng)審理查明，2017年1月24日，被告人王某寧騙其姐姐王某與被害人林某結(jié)婚登記，次日王某寧分別在中英、中意人壽遼寧分公司為林某投保了重大疾病險，之后，又在中英人壽為后者投保一份重大疾病險和交通意外傷害險，保費(fèi)均由王某寧繳納。投保成功后，兩家保險公司回訪電話均由王某寧接聽反饋。

　　2017年5月5日王某寧將林某殺害，并偽造單方責(zé)任交通事故，向兩家保險公司申請理賠。不過，保險公司不予理賠。2019年5月7日，王某寧讓王某將兩家保險公司告上了法庭，要求給付保險金總計(jì)220萬元。

　　然而，就在2019年8月23日第一次開庭后，王某寧被抓獲。最終，被告人王某寧犯故意殺人罪，判處死刑，緩期二年執(zhí)行，剝奪政治權(quán)利終身；犯保險詐騙罪，判處有期徒刑七年，并處罰金5萬元；數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行死刑，緩期二年執(zhí)行，剝奪政治權(quán)利終身，并處罰金5萬元。

　　面對巨大的利益誘惑，駭人聽聞的殺人騙保案件從影視劇中虛構(gòu)的情節(jié)變成了生活中真實(shí)的案例。惡性事件本身在引發(fā)全社會討論與關(guān)注的同時，也揭開了保險欺詐對保險行業(yè)的威脅。

　　據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會的測算，全球每年約有20%至30%的保險賠款涉嫌保險欺詐。中國人壽相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對《金融時報》記者表示，保險欺詐是保險業(yè)自誕生以來從未徹底治愈的一個頑疾，嚴(yán)重威脅保險公司的健康發(fā)展。

　　數(shù)據(jù)顯示，2020年，保險業(yè)賠付支出1.4萬億元，為全社會提供保險金額8710萬億元。可以說，從對百姓舌尖上安全的保障到對大國重器的護(hù)航，保險已經(jīng)廣泛覆蓋生產(chǎn)生活的各個方面。

　　然而，銀保監(jiān)會相關(guān)部門負(fù)責(zé)人不久前表示，隨著保險覆蓋面的擴(kuò)大，保險欺詐風(fēng)險逐步顯現(xiàn)，相關(guān)犯罪案件逐年增加，嚴(yán)重侵害消費(fèi)者合法權(quán)益，影響了行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，損害了社會誠信體系。

　　無 知

　　騙保得手當(dāng)“壯舉”

　　偽造病歷騙保、偽造事故假現(xiàn)場、帶病多處投保、傷殘鑒定等級虛高……一位曾經(jīng)在二手車行工作過的章先生對《金融時報》記者說：“為了更換二手車上的老舊配件，車行老板指導(dǎo)購車人制造假事故，獲賠成功后，居然還到處炫耀?！?/p>

　　這種不以為恥反以為榮的行為，源于貪婪，也源于無知。

　　《中華人民共和國刑法》第一百九十八條規(guī)定，下列五種情形屬于保險詐騙活動：一是投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；二是投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；三是投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；四是投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；五是投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

　　而進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑，并處2萬元以上20萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)。

　　為了防止殺人騙保，《保險法》第三十四條規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。

　　在實(shí)際操作中，“人財兩空”的案件并不少見。2020年12月，黑龍江省伊春市伊美區(qū)人民法院審理了一起騙保案件。邵某某故意造成自己左手拇指、食指傷殘，以騙取900萬保險金。由于騙保行為被發(fā)現(xiàn)，且如實(shí)供述自己的犯罪行為，邵某某因犯保險詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金2萬元。最終，邵某某既受到了法律的制裁，又永遠(yuǎn)失去了兩根手指。

　　多位業(yè)內(nèi)人士對記者表示，保險反欺詐工作任重道遠(yuǎn)，需要全社會的幫助與支持。保險公司在做好保險知識宣傳的同時，也要進(jìn)行保險普法教育，讓更多人知道騙保、騙賠就是犯罪，進(jìn)一步提高大家的法律意識。

　　高 效

　　大數(shù)據(jù)揪出保險欺詐

　　從公開的司法判例中不難發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)保險詐騙案件被揭露，都是在保險公司人工調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的。

　　比如，前文所述王某寧的案例中，其向保險公司申請理賠后，兩家公司均拒賠。中英人壽遼寧分公司負(fù)責(zé)保險理賠調(diào)查工作的楊某證實(shí)，在審核案件時，發(fā)現(xiàn)在投保后不久，就有一男子自稱林某親屬來電咨詢保單的受益人是否為王某，對受益人的特別關(guān)注，使得理賠人員懷疑這起交通事故不正常。

　　另外，死者林某平均月繳保費(fèi)2000多元，與客戶的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況并不匹配；保險事故發(fā)生時間與投保時間很接近，屬于短期出險；投保人與被保險人簽名筆跡比較相像；打電話索賠的人的語音和投保人回訪電話語音極其相似；短期內(nèi)購買了多份高額保險……

　　“高度依賴人工的賠案審核過程存在著高成本、低效率、主觀因素強(qiáng)等缺點(diǎn)，已經(jīng)不適用于當(dāng)前業(yè)務(wù)規(guī)模高速發(fā)展的保險行業(yè)?！?nbsp;中國人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人向《金融時報》記者舉例道，重疾險賠付過程一直存在較高的道德風(fēng)險隱患。

　　為防范風(fēng)險，保險公司為重疾險賠案審核設(shè)置了兩道防線：一是對重疾險理賠案件進(jìn)行人工初審，評估案件可能存在的欺詐風(fēng)險；二是就篩選出的高風(fēng)險案件開展人工調(diào)查，尋找案件是否為欺詐的證據(jù)。

　　為解決傳統(tǒng)人工篩查欺詐線索的方式難以滿足保險保單海量增長的突出矛盾，適應(yīng)保險欺詐犯罪職業(yè)化、團(tuán)伙化的新趨勢，2019年10月，銀保監(jiān)會聯(lián)合公安部在浙江、安徽、江西、山東、寧波、青島開展大數(shù)據(jù)反保險欺詐試點(diǎn)，創(chuàng)新運(yùn)用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)手段防范保險欺詐風(fēng)險、打擊金融犯罪行為。

　　短短一年時間，試點(diǎn)6省（市）共向公安機(jī)關(guān)移送保險欺詐線索545條，立案近200起，涉案金額1億余元。

　　行業(yè)內(nèi)的龍頭公司也積極在內(nèi)部設(shè)防。據(jù)中國人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該公司運(yùn)用人工智能技術(shù)構(gòu)建的重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型，基于中國人壽大數(shù)據(jù)平臺的海量歷史數(shù)據(jù)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法，從過往重疾險理賠案件中學(xué)習(xí)、總結(jié)、歸納欺詐案件的規(guī)律，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對所有重疾險賠案風(fēng)險的秒級評估，還可根據(jù)賠案風(fēng)險值提供具體作業(yè)指導(dǎo)。

　　數(shù)據(jù)顯示，通過重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型，中國人壽每年可以識別出數(shù)千件重疾險理賠欺詐案件，實(shí)現(xiàn)的效益金額達(dá)到上億元。

　　據(jù)水滴保險經(jīng)紀(jì)公司合規(guī)負(fù)責(zé)人胡瑩介紹，作為保險中介機(jī)構(gòu)，該公司也打造了一套風(fēng)控系統(tǒng)，建立起風(fēng)險管控與預(yù)警模型。一方面，加強(qiáng)對用戶身份的識別，通過反欺詐技術(shù)識別風(fēng)險用戶；另一方面，設(shè)立“黑名單”制度，對“黑名單”用戶進(jìn)行有效管理?！按蜩F還需自身硬。我們在客戶服務(wù)、投訴處理方面加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，在前端、中端、后端各個流程做好風(fēng)控把關(guān)?！焙撜f。

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責(zé)任編輯：陳鑫