從美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)挫折 談機(jī)制啟發(fā)與生態(tài)互利

　　作者： 萬(wàn)祺

　　美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的公共保障體系，內(nèi)置于醫(yī)療保障體系之內(nèi)，未形成獨(dú)立的制度安排。Medicare、Medicaid及退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)本身包含一定的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自1974年誕生首份保單以來，保險(xiǎn)產(chǎn)品日益規(guī)范，主要為中、高產(chǎn)階級(jí)提供服務(wù)。

　　美國(guó)年均長(zhǎng)期護(hù)理支出（不包括無(wú)償?shù)募彝フ疹櫍┮呀?jīng)接近2750億美元，其中23%由家庭支付，不到3%由商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著虧損大面積爆發(fā)，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)行業(yè)萎縮，規(guī)模日益下降。家庭提供的無(wú)償護(hù)理服務(wù)的估值為每年4500億美元。

　　啟示一：警惕社會(huì)保障過度補(bǔ)貼，長(zhǎng)護(hù)服務(wù)資源開放共享

　　老齡化問題是全球難題，在美國(guó)，只有10%~20%的最富有的家庭能夠依靠?jī)?chǔ)蓄來消化昂貴的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)支出帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。有償長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)是導(dǎo)致老年人破產(chǎn)的主要原因，這表明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的支出具有可投保風(fēng)險(xiǎn)的特征。

　　由于Medicare、Medicaid及退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)貼力度大，不僅對(duì)這些社會(huì)保障制度造成巨大財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，也給商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行及拓展帶來強(qiáng)烈擠出效應(yīng)。一定程度上，也使長(zhǎng)護(hù)服務(wù)資源的市場(chǎng)定價(jià)保持在高位。

　　從這些經(jīng)驗(yàn)看，我國(guó)在摸索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)在早期適當(dāng)控制財(cái)政補(bǔ)貼比例及水平，在與基本國(guó)情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制下，探索將任何形式的財(cái)政補(bǔ)貼暫時(shí)列為“第二支付手段”。

　　與此同時(shí)，也要保證長(zhǎng)護(hù)服務(wù)資源的快速成長(zhǎng)和高性價(jià)比。筆者以為，鑒于美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)萎縮的教訓(xùn)，長(zhǎng)護(hù)服務(wù)資源應(yīng)考慮對(duì)商保以折扣價(jià)格提供服務(wù)，商保也應(yīng)考慮借鑒“管理式醫(yī)療”做法，采取共建共用的模式支持供給側(cè)發(fā)展。

　　據(jù)報(bào)道，截至2008年，美國(guó)21個(gè)州出臺(tái)并實(shí)施了相關(guān)稅收優(yōu)惠政策，降低購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成本約5%，使自愿參保人數(shù)僅增加2.7%。2018年，美國(guó)購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)者共有35萬(wàn)人，其中84%是嵌入式長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

　　啟示二：認(rèn)清長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巨大發(fā)展空間，建立市場(chǎng)體系

　　據(jù)估計(jì)，美國(guó)65歲及以上的人群中，70%的人在一生中需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，平均需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)間為3年；80%的老人需要至少1年的護(hù)理設(shè)施長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。大多數(shù)個(gè)人和家庭沒有能力通過自己的收入和資產(chǎn)來支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。

　　筆者認(rèn)為，（半）失能、失智狀態(tài)的老年人群是綜合保障的巨大缺口，但多層次保障體系中的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法覆蓋基本生活護(hù)理，重疾險(xiǎn)無(wú)法覆蓋保障病種以外的范圍。比如：慢性病發(fā)病率隨老年人年齡增加而快速提高，目前缺少適合保障。

　　在健康中國(guó)倡議下，帶病生存、患者生命質(zhì)量、生活質(zhì)量均應(yīng)被重視和保護(hù)。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無(wú)論對(duì)保守治療或支持性治療都有綜合保障功能，這是吸引用戶參保的一大特征。為吸引較年輕人群參保，建議采取部分積累制，兼顧統(tǒng)籌和個(gè)賬。

　　商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為保持續(xù)、保承諾，與商業(yè)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，也有權(quán)利調(diào)整費(fèi)率。這正是美國(guó)一些商保產(chǎn)品關(guān)門大吉的原因。有鑒于此，筆者建議，建立“保單被迫流動(dòng)、選擇業(yè)內(nèi)承接”的機(jī)制，以利應(yīng)對(duì)個(gè)別產(chǎn)品關(guān)閉，避免行業(yè)用戶流失。

　　這樣處理，當(dāng)然也是為了維護(hù)用戶權(quán)益。具體操作方面，可由決定關(guān)閉具體產(chǎn)品的商保公司向用戶、業(yè)內(nèi)伙伴公開提議保單流動(dòng)方案。由其他業(yè)內(nèi)伙伴提出承接條件與內(nèi)容，由獨(dú)立、專業(yè)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)銜接計(jì)算和調(diào)整，有可能簡(jiǎn)化為通識(shí)系數(shù)。

　　我國(guó)2030年老齡化率達(dá)到17.2%，2050年老齡人口達(dá)將到3.49億。加強(qiáng)對(duì)家庭照顧者的培訓(xùn)和支持，也是減輕長(zhǎng)期護(hù)理保障體系壓力的主要途徑。

　　啟示三：依托長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑購(gòu)買價(jià)格，建立較好標(biāo)準(zhǔn)

　　鑒于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保年限較長(zhǎng)，退保率的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，建議在保險(xiǎn)基金運(yùn)行上，保證安全的前提下，盡量向“現(xiàn)收現(xiàn)付”靠近。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)正處于起步階段，為支持供方服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)涵建設(shè)，正可以實(shí)施兩項(xiàng)傾斜做法：

　　一是依托長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適度調(diào)劑服務(wù)價(jià)格，可以體現(xiàn)這項(xiàng)保險(xiǎn)制度對(duì)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)價(jià)格的績(jī)效加成、利潤(rùn)層保護(hù)。當(dāng)然，基于戰(zhàn)略購(gòu)買角度的“薄利多銷”是另一碼事。二是階段性地努力改造、塑造機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，體現(xiàn)一定標(biāo)桿。

　　長(zhǎng)遠(yuǎn)看，必然加強(qiáng)居家照護(hù)的比重。為此，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)考慮：一是只提供實(shí)物服務(wù)或讓用戶覺得選擇服務(wù)比選擇資金更劃算、專業(yè)；二是在“對(duì)家庭照顧者的培訓(xùn)和支持”時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持用戶權(quán)利與公平，將增值部分回饋給用戶。

　　（作者系醫(yī)保領(lǐng)域研究者，絲路國(guó)際產(chǎn)能合作促進(jìn)中心研究員）

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責(zé)任編輯：張文