原標(biāo)題：事關(guān)9000萬人！百萬醫(yī)療險(xiǎn)套路多，能否“保證續(xù)?！敝夭恢匾縷 專家答疑
來源：國際金融報(bào)
經(jīng)歷長達(dá)一年時間的征求意見，短期健康險(xiǎn)新規(guī)已于1月11日正式出爐。
近年來，行業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，年均增速超過30%，受到社會各界廣泛關(guān)注，以“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的短期健康險(xiǎn)尤為突出。據(jù)艾瑞預(yù)測，2020年中國百萬醫(yī)療險(xiǎn)的用戶規(guī)模或突破9000萬。
與此同時，國內(nèi)財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)共計(jì)178家保險(xiǎn)公司都具備短期健康險(xiǎn)經(jīng)營資格，短期健康險(xiǎn)已成為保險(xiǎn)行業(yè)競爭最激烈的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。
各類問題也逐漸凸顯。比如，部分產(chǎn)品缺乏定價基礎(chǔ)，保額虛高；部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險(xiǎn)當(dāng)做長期健康險(xiǎn)銷售；核保理賠不規(guī)范；無序競爭等。
對此，新規(guī)對短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營提出了13條規(guī)范。不符合通知要求的2021年5月1日前停止銷售。
? 如何正確理解短期健康險(xiǎn)？
?如何全面解讀新規(guī)要點(diǎn)？
?新規(guī)對行業(yè)有哪些影響？
《國際金融報(bào)》邀請到香港精算視覺保險(xiǎn)學(xué)會會長、北美準(zhǔn)精算師Alex，為大家逐一解答。
什么是短期健康險(xiǎn)
根據(jù)銀保監(jiān)會2019年底發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（第四條）：
長期健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)；短期健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
以市面上主流的1年期百萬醫(yī)療為例，只要該產(chǎn)品的條款中沒有“保證續(xù)保條款”，那么它就是一款短期健康險(xiǎn)。
按照《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，保證續(xù)保條款可以簡單歸納為三點(diǎn)：
一是保證續(xù)保期間內(nèi)，投保人要續(xù)保，保險(xiǎn)公司必須給續(xù)；
二是續(xù)保時的費(fèi)率調(diào)整是事先約定好的，保險(xiǎn)公司不得隨意漲價，要有理有據(jù)；
三是續(xù)保時的合同條款只會比原先更好，不會比原先更差。
新規(guī)要點(diǎn)解讀
新規(guī)主要從產(chǎn)品續(xù)保、產(chǎn)品賠付率、銷售行為、核保理賠四個方面對短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)做出了詳細(xì)規(guī)范。
規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保方面：
嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，“短險(xiǎn)長做”誤導(dǎo)消費(fèi)者。明確短期健康保險(xiǎn)不得保證續(xù)保，不得使用“自動續(xù)?！薄俺兄Z續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。
這里主要突出了短期健康險(xiǎn)的“不保證續(xù)?！睂傩?。
短期健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同是每年重新簽發(fā)，因此從本質(zhì)上來看，短期險(xiǎn)合同所代表的承諾僅僅局限于接下來的一年之內(nèi)，而不應(yīng)該對之后的保障責(zé)任與合同的連續(xù)性有任何的“長期承諾”。
雖然很多經(jīng)營短期健康險(xiǎn)的公司希望給客戶做“長期承諾”（即常見的“承諾續(xù)?！保?，但是從監(jiān)管部門的角度來看，由于你的保險(xiǎn)合同有效期只有一年，你所做的任何“長期承諾”都是不具備法律效力的，屬于“虛假承諾”。
規(guī)范產(chǎn)品定價、賠付率方面：
要求保險(xiǎn)公司產(chǎn)品定價應(yīng)當(dāng)具備定價基礎(chǔ)，不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。同時，要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，接受社會各界和保險(xiǎn)消費(fèi)者監(jiān)督。
加大信息披露力度將有助于消費(fèi)者了解該公司醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)的真實(shí)經(jīng)營狀況，比如盈利狀況、可持續(xù)性等，從而做出自己的判斷和選擇。
規(guī)范銷售行為方面：
這里又包括兩個方面，即嚴(yán)禁捆綁強(qiáng)制搭售和嚴(yán)禁隨意停售。
嚴(yán)禁捆綁強(qiáng)制搭售是指，保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成主險(xiǎn)產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險(xiǎn)消費(fèi)者在購買主險(xiǎn)產(chǎn)品的同時，購買該公司其他產(chǎn)品。
保險(xiǎn)公司將短期健康險(xiǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)成附加險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險(xiǎn)消費(fèi)者附加險(xiǎn)所對應(yīng)的主險(xiǎn)產(chǎn)品情況，并由保險(xiǎn)消費(fèi)者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。
且保險(xiǎn)公司不得在附加險(xiǎn)產(chǎn)品條款中限制投保人單獨(dú)解除附加險(xiǎn)合同的權(quán)利。
比如，有些公司會將重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)一起銷售，而不單獨(dú)銷售醫(yī)療險(xiǎn)。未來，如果這個醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品屬于一個主險(xiǎn)產(chǎn)品，消費(fèi)者想要單獨(dú)購買，保險(xiǎn)公司就一定要提供該產(chǎn)品。
嚴(yán)禁隨意停售是指，雖然短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品沒有“保證續(xù)保條款”，但是保險(xiǎn)公司也不能隨意停售該產(chǎn)品。
如果保險(xiǎn)公司決定停售一款短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，不僅要公示產(chǎn)品的停售原因、具體時間，還要在保險(xiǎn)期間屆滿時為消費(fèi)者提供轉(zhuǎn)保建議。
有了這條規(guī)則的保護(hù)，未來短期健康險(xiǎn)的“續(xù)?！币矔涌煽?、穩(wěn)定。
規(guī)范核保理賠方面：
嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司核?！翱招幕?、理賠“核?；?，侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。同時，要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人提供投保須知書，要把健康告知和風(fēng)險(xiǎn)提示放在投保的顯要位置。
對行業(yè)有何影響
整體來看，新規(guī)對整個醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)的市場格局會產(chǎn)生較大影響。
一方面，一定會對經(jīng)營短期醫(yī)療險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司產(chǎn)生壓力。相應(yīng)地，也將利好于人身險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)公司經(jīng)營的長期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品；
另一方面，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司將更加專注于經(jīng)營“個性化”的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品（如針對非標(biāo)體、慢病人群的產(chǎn)品）。
當(dāng)然，對于投保短期醫(yī)療險(xiǎn)的客戶來說，權(quán)益保障力度也加大了。
最后，我想特別提一下，大家不要妖魔化“保證續(xù)?！薄＿^去兩年，由于很多保險(xiǎn)自媒體在條款方面“咬文嚼字”，讓消費(fèi)者非?？粗蒯t(yī)療險(xiǎn)能否“保證續(xù)保”。
事實(shí)上，當(dāng)我們對于保險(xiǎn)的認(rèn)知上升到了一個更高的層面，我們并不會特別擔(dān)心醫(yī)療險(xiǎn)的續(xù)保問題，尤其是對于一些經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn)十分成熟的保險(xiǎn)公司和品牌。
舉個例子，MSH背后的產(chǎn)品供應(yīng)商是大地財(cái)險(xiǎn)，BUPA背后的產(chǎn)品供應(yīng)商是永誠財(cái)險(xiǎn)，這些公司經(jīng)營的高端醫(yī)療險(xiǎn)都是短期健康險(xiǎn)，然而它們在中國經(jīng)營了十幾年，也沒有出現(xiàn)過因中途理賠而被公司拒絕續(xù)?；驔]有提供轉(zhuǎn)保的案例。
相反，因?yàn)橛辛恕氨ＷC續(xù)保條款”，那些長期醫(yī)療險(xiǎn)所能提供的保障責(zé)任與產(chǎn)品形態(tài)都會十分“保守”，不那么靈活。
因此，在醫(yī)療險(xiǎn)的選擇方面，有沒有“保證續(xù)保條款”，其實(shí)并沒有那么重要。應(yīng)該更多關(guān)注這家公司有沒有較為成熟的健康險(xiǎn)經(jīng)營管理系統(tǒng)，以及有沒有長期經(jīng)營健康險(xiǎn)的戰(zhàn)略與規(guī)劃。
當(dāng)然，如果你覺得自己對于保險(xiǎn)的認(rèn)知還不太足夠，那么為了自己的“安全感”，選一個帶有“保證續(xù)保條款”的醫(yī)療險(xiǎn)，也是一個不錯的選擇，就好像是擔(dān)心保險(xiǎn)公司會破產(chǎn)就買一個大品牌是一樣的道理。
個人簡介：
牟劍群Alex，《國際金融報(bào)》特約分析員；香港精算視覺保險(xiǎn)學(xué)會會長；北美準(zhǔn)精算師（ASA）；特許企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析師（CERA）。
責(zé)任編輯：陳鑫
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