原創(chuàng) 劉茂梁 秦淮法院

案情簡介

張某于2000年在某人壽保險公司購買了 “長健醫(yī)療”保險，保險期間為2000年4月至2020年4月，2019年底張某患重大疾病，醫(yī)院建議住院手術；因疫情原因張某直至2020年5月才接受手術并確診癌變。

張某向保險公司索賠，遭保險公司拒賠，理由是保險己于2020年4月期滿。依照保險合同約定，“被保險人于合同生效或復效滿180天后，初次進行了本合同明列的重大手術或初次身患本合同明列的重大疾病，保險人按保險金額5倍給付保險金”。

保險公司認為“初次身患”應理解為“初次經醫(yī)院確診”，本案原告在醫(yī)院確診的時間為2020年5月份，此時保險期間已經屆滿。原告認為癌癥不是2020年5月手術時突然產生的，是一個明確的病變過程，最早發(fā)生在2019年底，屬于保險合同有效期內“初次身患本合同明列的重大疾病”，保險公司應予以賠付。

案件評析

本案的爭議焦點是如何解釋保險格式條款中的 “初次身患”？被告主張的“初次身患”應理解為“初次經醫(yī)院確診”，原告主張 “初次身患”并不是“初次確診”，而應是初次就醫(yī)。

《民法典》第498條對格式條款解釋規(guī)則進行了規(guī)定，“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款?！?/p>

《民法典》第498條，依次對應著格式條款解釋的三條規(guī)則：通常解釋、不利解釋、非格式條款優(yōu)先。通常解釋規(guī)則優(yōu)先于不利解釋規(guī)則，若按照通常理解只有唯一的解釋，那么這就是格式條款的解釋結果。不利解釋規(guī)則的適用條件是對格式條款有兩種以上解釋的情況，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。

依照上述規(guī)定，對格式條款應優(yōu)先進行通常解釋，通常解釋應以一般人的理解為準，對某些特殊的術語應作出平常的、通常的、通俗的、日常的、一般意義的解釋。

本案中，保險合同中的“初次身患”基于通常解釋無法被理解為“初次經醫(yī)院確診”，“身患”的通常含義是“患病”而非“確診”，“身患”一詞的語義無法包括“確診”。原告就診期間對其身患疾病處于持續(xù)治療狀態(tài)，在案涉保險期間內既已客觀患有惡性腫瘤，且該疾病屬于案涉保險條款約定的重大疾病保險理賠疾病范圍。法院判決認定原告案涉重大疾病保險事故發(fā)生在案涉保險期間內，被告應予理賠。

原標題：《以案釋法：人身保險合同中的“身患”是“確診”還是“就醫(yī)”？》

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