融安縣一家單位為員工購買團(tuán)體人身意外傷害保險。保險有效期內(nèi)，該單位員工于航（化名）打籃球時不慎摔倒當(dāng)場身亡。于航的親屬向保險公司索賠遭拒后，訴至法院，要求其支付10萬元保險金。

保險公司卻稱，于航的死亡系自身疾病所致，不屬于保險條款約定的保險范圍。經(jīng)柳州市兩級法院審理，這起意外傷害保險合同糾紛終于塵埃落定。

打籃球摔倒不幸身亡

2019年9月4日，于航在融安縣長安鎮(zhèn)一所小學(xué)的籃球場打球時不慎摔倒。他的親屬立即撥打120急救電話。醫(yī)生到達(dá)事故地點時，于航已經(jīng)沒有生命跡象。醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，推斷于航系意外摔倒摔傷頭部致顱腦損傷。

于航生前在融安縣一家單位上班。該單位于2019年6月20日與保險公司簽訂團(tuán)體意外傷害保險合同，為員工投保。于航為被保險人。保單中明確的保障項目包括意外身故、殘疾給付，每人保險金額10萬元；保險期間為2019年6月22日0時起至2020年6月22日24時止。

親屬訴保險公司索賠

于航的親屬向保險公司報案，但保險公司認(rèn)為于航的死亡屬于保險責(zé)任免責(zé)的范圍，拒絕賠付。于航的親屬將保險公司訴至融安縣人民法院，請求判令保險公司按照團(tuán)體意外傷害保險保單約定，在保險責(zé)任限額內(nèi)理賠，支付意外身故保險金10萬元。

案件審理過程中，保險公司申請調(diào)取于航生前在融安縣兩家醫(yī)院2016年1月至2019年9月的體檢以及既往病史記錄。融安縣法院向兩家醫(yī)院調(diào)取相關(guān)證據(jù)，結(jié)果顯示：于航生前在兩家醫(yī)院沒有既往病史記錄。2019年4月17日，于航在其中一家醫(yī)院有一份體檢病厲。

保險公司提出：于航的體檢記錄結(jié)果顯示其動脈稍硬，說明其本身患有的疾病與其死亡有直接因果關(guān)系。于航的死亡是自身疾病所致，不屬于保險條款約定的保險范圍。

一審：保險公司支付10萬元

融安縣法院認(rèn)為，保險公司請求法院調(diào)取于航生前體檢及既往病史記錄，并未發(fā)現(xiàn)于航生前患有其他重大疾病。對于公司提出于航動脈稍硬，與其死亡有直接因果關(guān)系的主張，并無證據(jù)可證實，法院不予采納。

融安縣法院指出，保險公司稱于航的死亡不屬于意外傷害死亡范圍，但未向法院提供證據(jù)予以證明。從現(xiàn)有證據(jù)來看，于航的死亡符合合同條款中的意外身故，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。于航作為被保險人，打籃球時不幸摔倒死亡，事故發(fā)生在保險合同期間，按照合同約定，意外身故保險金為10萬元，保險公司應(yīng)當(dāng)按合同約定，賠付保險金。

融安縣法院作出一審判決：保險公司向于航的親屬支付于航意外身故保險金10萬元。

保險公司不服提起上訴

保險公司不服一審判決，向柳州市中級人民法院提起上訴，請求柳州市中院改判駁回于航親屬的訴訟請求。

保險公司稱，保險條款約定，在保險期內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾的，保險人依照約定給付保險金。意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。于航親屬要求公司按保險合同賠償保險金，應(yīng)當(dāng)提供充分的證據(jù)證實于航屬于以外來、突發(fā)、非本意、非疾病的客觀事件為直接單獨的原因，致使身體受到傷害。于航親屬提供的證據(jù)為120出診記錄、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、死亡戶口注銷單，沒有提供法醫(yī)學(xué)病理解剖意見書。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死亡原因?qū)儆谕茢?，沒有確鑿依據(jù)。于航親屬放棄對于航進(jìn)行尸檢，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

二審：保險公司不誠信須賠償

柳州市中院審理后認(rèn)為，于航生前所在單位作為投保人，與保險公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險合同，約定于航等87人為被保險人。該合同是雙方的真實意思表示，不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，保險合同關(guān)系成立并生效，雙方應(yīng)按照合同約定全面履行各自的義務(wù)。

柳州市中院指出，保險公司收到被保險人或受益人的賠償或給付保險金的請求后，有及時核定的義務(wù)，保險公司在二審中主張于航親屬在一審訴訟前并未及時向公司報案及申請理賠，其是在收到一審起訴狀時才知曉于航死亡。但結(jié)合全案證據(jù)，于航親屬在一審時提交了保險賠案原始單據(jù)粘貼單兩份，保險公司對該證據(jù)的真實性予以認(rèn)可。該證據(jù)應(yīng)屬于保險公司的內(nèi)部材料，于航親屬一審立案時已經(jīng)擁有保險賠案原始單據(jù)粘貼單，證明保險公司一審立案前已獲知于航死亡及其親屬向其主張理賠。保險公司說，收到一審起訴狀才知道于航死亡，存在不實陳述，違背誠實信用原則。

柳州市中院認(rèn)為，于航親屬就于航死亡屬于保險合同約定的意外事故，提交了120出診記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，已完成初步的舉證責(zé)任，且一審法院對出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書的醫(yī)生亦作了談話筆錄，確認(rèn)于航的死亡原因為顱腦損傷所致。保險公司認(rèn)為于航死于自身心腦血管疾病，但并未提供有效證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。保險公司應(yīng)向于航的親屬支付保險金10萬元。

日前，柳州市中院作出“駁回上訴、維持原判”的終審判決。

@廣西高院

來源：廣西法治日報

原標(biāo)題：《投保的男子打籃球摔倒身亡，保險公司拒賠被訴至法院，法院如何判？》

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