重磅！銀保監(jiān)會擬全面規(guī)范“惠民?！保攸c(diǎn)查處誤導(dǎo)消費(fèi)者、冒用政府名義、惡意壓價(jià)等9大違規(guī)行為

　　來源：慧保天下 

　　2020年火爆市場的“惠民?！痹凇帮w了一會兒”之后，終于迎來專門的、重磅監(jiān)管。

　　11月20日，銀保監(jiān)會人身險(xiǎn)部向各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司，以及中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱“《通知》”），擬全面規(guī)范“惠民保”類業(yè)務(wù)發(fā)展。

　　《通知》首次針對業(yè)界俗稱的“惠民?！鳖悩I(yè)務(wù)給出官方定義——“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，同時(shí)對保險(xiǎn)公司經(jīng)營該類業(yè)務(wù)應(yīng)遵循的基本規(guī)范作出明確，其中核心要點(diǎn)包括：

　　保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，市場化運(yùn)作；

　　鼓勵將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍；

　　應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模；

　　做好保費(fèi)測算和費(fèi)率厘定，科學(xué)確定價(jià)格；

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前向?qū)俚劂y行保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告保障方案；

　　應(yīng)通過具備資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保，并遵守互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定；

　　應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù)，做好風(fēng)險(xiǎn)提示；

　　各保險(xiǎn)總公司對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，分支機(jī)構(gòu)的保障方案和承保產(chǎn)品須報(bào)經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書、精算意見書和法律意見書；

　　屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度；

　　重點(diǎn)查處以下違規(guī)行為：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競爭；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用于其它用途等。

　　可以看到，銀保監(jiān)會人身險(xiǎn)部在此時(shí)下發(fā)《通知》可謂“有的放矢”，既在某種程度上肯定了“惠民保”類業(yè)務(wù)在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴(kuò)展至醫(yī)保目錄外方面的作用，但也針對實(shí)際經(jīng)營過程中出現(xiàn)的種種亂象進(jìn)行了規(guī)范，條條款款都有其真實(shí)的市場背景。

　　例如，隨著市場競爭加劇，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)一個(gè)城市對應(yīng)多個(gè)“惠民?！钡那闆r，為了搶占市場，部分險(xiǎn)企不惜大打價(jià)格戰(zhàn)，而《通知》明確查處的重點(diǎn)違規(guī)行為之一就是“參與惡意壓價(jià)競爭”。

　　再例如，“惠民?！背晒εc否往往取決于當(dāng)?shù)卣约跋嚓P(guān)部門是否支持，因?yàn)橛辛苏谋硶?，產(chǎn)品更容易獲得當(dāng)?shù)厝罕娦湃?，推廣成本不僅大幅降低，覆蓋率、投保人數(shù)也會大幅提升，而覆蓋率、投保規(guī)模往往是“惠民?！鳖惍a(chǎn)品能否長期運(yùn)營的關(guān)鍵因素。正是因此，不少產(chǎn)品出現(xiàn)了冒用政府名義的情況，而對這種亂象，《通知》也將其列為重點(diǎn)查處的違規(guī)行為之一。

　　此外，《通知》還著力壓實(shí)險(xiǎn)企責(zé)任，明確總公司為責(zé)任主體，不得放任分支機(jī)構(gòu)；同時(shí)也明確了銀保監(jiān)部門在這其中的角色——保險(xiǎn)公司開展相關(guān)業(yè)務(wù)必須報(bào)告當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門；銀保監(jiān)部門也須強(qiáng)化統(tǒng)籌，強(qiáng)化監(jiān)管。

　　以下即為《通知》的核心內(nèi)容：

　　一是鼓勵險(xiǎn)企發(fā)揮市場機(jī)制作用服務(wù)民生保障

　　保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵從商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，市場化運(yùn)作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控的基本原則，合理制定保障方案、科學(xué)確定責(zé)任范圍。

　　保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵將目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。

　　定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度。應(yīng)基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測算和費(fèi)率厘定，科學(xué)確定價(jià)格。保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前向?qū)俚劂y行保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告保障方案。

　　二是要求險(xiǎn)企強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務(wù)

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評估和清晰的分析判斷。應(yīng)健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效管控不合理費(fèi)用，提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。應(yīng)通過具備資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保，并遵守互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。通過第三方合作機(jī)構(gòu)提供特藥等服務(wù)的，應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。

　　保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù)，做好風(fēng)險(xiǎn)提示。對保障期間、保障責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程等關(guān)鍵信息進(jìn)行如實(shí)、充分告知。應(yīng)暢通咨詢投訴渠道，建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機(jī)制，維護(hù)參保人利益，并依法依規(guī)保護(hù)參保人信息。

　　三是壓實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營行為

　　各保險(xiǎn)總公司對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，分支機(jī)構(gòu)的保障方案和承保產(chǎn)品須報(bào)經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書、精算意見書和法律意見書。總公司應(yīng)加強(qiáng)管理，明確要求，嚴(yán)格規(guī)范業(yè)務(wù)流程。應(yīng)指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，做好應(yīng)急預(yù)案，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

　　屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，維護(hù)正常市場秩序，重點(diǎn)查處以下違規(guī)行為：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競爭；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用于其它用途等。

　　鼓勵保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，促進(jìn)定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目穩(wěn)定健康發(fā)展。

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責(zé)任編輯：陳鑫