原標(biāo)題：【專(zhuān)家答疑】“帶病投?！卑具^(guò)兩年，肯定能賠？想得美！

　　國(guó)際金融報(bào)記者 羅葛妹

　　“買(mǎi)保險(xiǎn)一定要如實(shí)告知，這樣才能順利理賠！”這是我們前兩期【如實(shí)告知】?jī)?nèi)容都在強(qiáng)調(diào)的。

　　正如《保險(xiǎn)法》第十六條中規(guī)定：

　　在投保時(shí)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并且合同解除前發(fā)生保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　但也有人說(shuō)：“先買(mǎi)吧，不用告知，反正熬過(guò)兩年都能賠！”

　　因?yàn)椤侗ｋU(xiǎn)法》第十六條同樣規(guī)定：

　　自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　這也就是我們常說(shuō)的兩年不可抗辯條款。

　　那么，兩年不可抗辯條款真的是萬(wàn)能的嗎？我們應(yīng)該如何正確理解兩年不可抗辯條款呢？資深核保專(zhuān)家王輝將通過(guò)兩個(gè)典型理賠案例來(lái)做總結(jié)分析。

　　案例1：兩年后拒賠

　　2010年8月25日，陳先生為父親在某大型壽險(xiǎn)公司處投保了8萬(wàn)元身故保險(xiǎn)和附加重大疾病險(xiǎn)。并在“詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)”欄就病史、住院檢查和治療經(jīng)歷等項(xiàng)目勾選為“否”。合同自2010年9月2日起生效。

　　2010年9月6日至2012年6月6日，陳先生父親因右肺腺癌先后9次入院治療。2012年9月11日，其以2012年3月28日的住院病歷為據(jù)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

　　保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳先生父親于2010年3月10日入院治療，被確認(rèn)為“肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌不除外”，因此保險(xiǎn)公司于2012年9月17日以其投保前存在影響該公司承保決定的健康情況，而在投保時(shí)未書(shū)面告知為由，向陳先生父親送達(dá)解除保險(xiǎn)合同并拒賠的通知。

　　法院認(rèn)為：投保人陳先生在其父親因右肺腺癌住院治療好轉(zhuǎn)后，于出院次日即向該保險(xiǎn)公司投保，在投保時(shí)故意隱瞞被保險(xiǎn)人患有右肺腺癌的情況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款的規(guī)定，保險(xiǎn)人依法享有合同解除權(quán)。

　　從《保險(xiǎn)法》第十六條第三款看，“自合同成立之日起超過(guò)二年，保險(xiǎn)人不得解除合同”。但保險(xiǎn)人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新發(fā)生的保險(xiǎn)事故。而本案中，保險(xiǎn)合同成立時(shí)保險(xiǎn)事故已發(fā)生，不屬于前述條款適用的情形，保險(xiǎn)人仍享有解除權(quán)。

　　案例2：兩年后理賠

　　王女士在2016年5月體檢發(fā)現(xiàn)自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS分級(jí)4a。并于2016年7月購(gòu)買(mǎi)了某保險(xiǎn)公司一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。（單次賠付，且健康詢(xún)問(wèn)中明確問(wèn)到了甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)問(wèn)題）

　　王女士未告知甲狀腺結(jié)節(jié)，保險(xiǎn)公司正常承保。2018年12月，王女士因乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就診申請(qǐng)理賠，該保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查核實(shí)確認(rèn)該疾病符合重疾賠付條件，且合同生效已滿(mǎn)兩年，不再追究客戶(hù)甲狀腺結(jié)節(jié)事宜，給予正常理賠，合同終止。

　　總結(jié)：

　　1．保險(xiǎn)合同是射幸合同，對(duì)將來(lái)是否發(fā)生保險(xiǎn)事故具有不確定性。案例1是在保險(xiǎn)合同成立之前已發(fā)生保險(xiǎn)事故，隨后再投保，其具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠(chéng)信行為，并違反保險(xiǎn)合同法理，此時(shí)不應(yīng)機(jī)械性地固守兩年不可抗辯條款。案例1在權(quán)衡保障投保人的合法權(quán)益和維護(hù)良好保險(xiǎn)秩序后作出了裁判，為類(lèi)似案件處理提供了經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于遏制惡意投保并拖延理賠的不誠(chéng)信行為起到了積極作用。

　　2．兩年不可抗辯條款適用的前提是保險(xiǎn)合同成立兩年后新發(fā)生的保險(xiǎn)事故，因此保險(xiǎn)合同成立前已發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償。

　　3．案例2絕對(duì)不是告訴大家不如實(shí)告知仍然可以獲得理賠，該案正常賠付是因?yàn)榭蛻?hù)理賠疾病與投保前未告知事項(xiàng)無(wú)關(guān)，且合同生效已滿(mǎn)兩年。

　　4．假如案例2中的王女士是在合同生效兩年內(nèi)確診為甲狀腺癌，保險(xiǎn)公司拒賠的可能性極大。因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)4a存在一定的惡性概率，如投保時(shí)告知保險(xiǎn)公司，一般會(huì)做延期承保處理。即便王女士在合同生效兩年后確診為甲狀腺癌，仍不確定能順利獲得賠付。

　　PS：從近年來(lái)大量和兩年不可抗辯相關(guān)的判例可以發(fā)現(xiàn)，法律在最大限度上保護(hù)了被保險(xiǎn)人的利益。兩年不可抗辯條款設(shè)立的目的是促使保險(xiǎn)公司主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)控，但絕不能成為少數(shù)人惡意騙保的武器。

　　所以還請(qǐng)如實(shí)告知，科學(xué)投保！

　　【個(gè)人簡(jiǎn)介】

　　王輝，《國(guó)際金融報(bào)》特約分析員，醫(yī)學(xué)碩士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。擁有11年核保工作經(jīng)驗(yàn)，曾任某合資壽險(xiǎn)公司個(gè)險(xiǎn)核保經(jīng)理、某上市險(xiǎn)企資深核保經(jīng)理；累計(jì)審核保單數(shù)量超30萬(wàn)單、參與理賠案件合議逾萬(wàn)件，參與多款熱銷(xiāo)保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)工作；現(xiàn)任某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司經(jīng)紀(jì)人，某醫(yī)科大學(xué)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)特聘教授。

責(zé)任編輯：張譯文