原標(biāo)題：事關(guān)你的錢袋子！重疾險(xiǎn)產(chǎn)品生變，引入輕癥，甲狀腺癌賠付降低，重疾分級(jí)賠付

　　重大疾病保險(xiǎn)將迎來十年來的最大變化！

　　在健康險(xiǎn)總保費(fèi)中，60%是重疾險(xiǎn)，估算年度保費(fèi)在5000億元左右，其在健康險(xiǎn)中的地位堪比財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中的車險(xiǎn)，影響面大。據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年11年間，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約18萬人次，賠付金額超過1000億元。

　　同時(shí)，重疾險(xiǎn)又很復(fù)雜，賠付是以合同約定的重疾責(zé)任為準(zhǔn)的，而疾病責(zé)任就涉及重大疾病的定義、分類和范圍等。同時(shí)，保障金額與產(chǎn)品價(jià)格還與重疾的發(fā)生概率（重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率）緊密相關(guān)。

　　由此，重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)有兩個(gè)重要的基礎(chǔ)性內(nèi)容：一是重大疾病的定義，二是重大疾病的發(fā)生概率，也就是經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率。目前行業(yè)在用的這兩項(xiàng)基礎(chǔ)依據(jù)已分別使用了13年、7年，前者于2007年發(fā)布，后者于2013年發(fā)布，已經(jīng)不能適應(yīng)最新的情況。由此，行業(yè)啟動(dòng)了修訂工作。

　　這次由保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（下稱“規(guī)范”），以及由精算師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》，將是新的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及定價(jià)的基礎(chǔ)。對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者來說，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品將在這兩項(xiàng)基礎(chǔ)性內(nèi)容修訂后產(chǎn)生哪些變化，也值得了解。

　　11月5日，保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病定義及發(fā)生率修訂成果新聞通氣會(huì)召開，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部、保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、精算師協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)修訂以及影響作了解答。

　　對(duì)重大疾病分級(jí)，引入“輕度疾病”

　　對(duì)于消費(fèi)者來說，此次規(guī)范修訂的明顯變化是重大疾病有了分級(jí)，首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。

　　即新增3種輕度疾病包括：輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。

　　保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是此次修訂工作的一個(gè)重要突破。

　　通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

　　據(jù)了解，在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次依據(jù)分級(jí)原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”；如包括：黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

　　重疾數(shù)量從25種增至28種

　　此次規(guī)范修訂增加了基礎(chǔ)病種數(shù)量，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展，除了上述3種輕度疾病外，重度疾病也增至28種重度疾病。

　　對(duì)于消費(fèi)者來說，修訂后重疾增至28種，意味著新的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍必須至少包括這28種疾病，從而保障進(jìn)一步擴(kuò)展。

　　具體來說，是在舊規(guī)范疾病范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病。

　　另外，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　3種輕癥賠付30%基本保額

　　引入輕癥后，輕癥賠付比例上限是多少？

　　根據(jù)各界意見反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測(cè)算，新規(guī)范對(duì)所含3種輕度疾?。ㄝp度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥）保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。

　　如果保險(xiǎn)公司在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的其他輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

　　甲狀腺癌將歸為輕癥范圍

　　關(guān)于甲狀腺癌的調(diào)整在此次2020版重疾定義規(guī)范修訂中受到極大關(guān)注。此次修訂將惡性腫瘤區(qū)分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌，劃歸為惡性腫瘤——輕度，即將其歸于輕癥。

　　甲狀腺癌發(fā)病率相對(duì)較高，是過去重疾險(xiǎn)理賠的一大主要原因，也一定程度上讓重疾險(xiǎn)價(jià)格難以降低下來。此次修訂后，新的重疾中沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，歸為輕度重疾，并按照輕度重疾進(jìn)行賠付，也即賠付上限為保額的30%。

　　這意味著，以后新的重疾險(xiǎn)仍然包括甲狀腺癌的保障責(zé)任，只不過消費(fèi)者一旦確診甲狀腺癌后，獲賠金額會(huì)是保額的30%。同時(shí)，對(duì)消費(fèi)者來說的一大好處是保單還會(huì)繼續(xù)有效，為其他重疾提供保障。

　　原位癌仍不納入標(biāo)準(zhǔn)重疾

　　另一受關(guān)注的疾病是原位癌，此次新規(guī)范仍未將其納入重疾范圍。

　　保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。

　　此次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)我們也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)（均對(duì)原位癌作了除外），因此此次修訂暫不納入原位癌。

　　但是，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

　　疾病賠付條件更合理

　　根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，規(guī)范修訂后，放寬了部分定義條目賠付條件。

　　如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，可以切實(shí)提升消費(fèi)者的保障權(quán)益。

　　此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。

　　保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，主要原因是此次修訂工作以國(guó)內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r與國(guó)外重大疾病定義規(guī)范經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，并結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況進(jìn)行研究修訂。而國(guó)內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。

　　保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)還表示，后續(xù)也將繼續(xù)加強(qiáng)未成年人專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費(fèi)者提供更全面、更科學(xué)的疾病定義規(guī)范。

　　主流重疾險(xiǎn)價(jià)格略降

　　在重疾定義修訂發(fā)布的同時(shí)，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)也發(fā)布了重疾表修訂后的最新版本。重疾表修訂，意味著重大疾病的發(fā)生概率有了變化，也將影響重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格。此次重疾表修訂后，重疾險(xiǎn)價(jià)格具體是升是降？

　　中國(guó)精算師協(xié)會(huì)首先表示，影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對(duì)各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。

　　而此次重疾表修訂會(huì)影響未來新產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化。從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，此次修訂特別對(duì)風(fēng)險(xiǎn)邊際進(jìn)行了科學(xué)優(yōu)化。

　　從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提條件下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)略有下降，對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降?？傮w上看，重疾表修訂使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格更加科學(xué)合理。

　　大灣區(qū)居民有了自己的重疾表

　　此次重疾表修訂工作，還首次編制形成了2020版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計(jì)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率專屬參考表，這一“大灣區(qū)重疾表”將對(duì)粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產(chǎn)品具有重要作用。

　　中國(guó)精算師協(xié)會(huì)介紹，此次修訂大灣區(qū)數(shù)據(jù)量充足，滿足單獨(dú)編表的信度要求。同時(shí)，大灣區(qū)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率與全國(guó)重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率確實(shí)存在一定差異，因此能夠單獨(dú)編制成表。編制大灣區(qū)重疾表，有利于大灣區(qū)保險(xiǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和大灣區(qū)專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新。

　　銀保監(jiān)會(huì)要求，即日起在廣東銀保監(jiān)局或深圳銀保監(jiān)局進(jìn)行備案或?qū)徟幕浉郯拇鬄硡^(qū)專屬產(chǎn)品，承保病種至少包含2020版定義中的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）和嚴(yán)重慢性腎衰竭。

　　明年1月31日前新老重疾險(xiǎn)共存

　　銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆表示，銀保監(jiān)會(huì)將從監(jiān)管角度對(duì)執(zhí)行新的《規(guī)范》提出三方面要求：

　　一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求。

　　二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售?！耙坏┌l(fā)現(xiàn)炒作停售情況，將給予‘嚴(yán)罰重處’”。

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責(zé)任編輯：王進(jìn)和