原標題：保險業(yè)協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布重疾定義新規(guī)范 過渡期至明年1月底

　　上證報中國證券網(wǎng)訊（記者 韓宋輝）11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會（下稱保險業(yè)協(xié)會）與中國醫(yī)師協(xié)會（下稱醫(yī)師協(xié)會）在京舉辦新聞通氣會，正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（下稱新規(guī)范）。這是保險業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會繼2007年制定發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（下稱舊規(guī)范）后，在銀保監(jiān)會指導(dǎo)下，再度合作開展修訂工作，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范。銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆、國家衛(wèi)生健康委相關(guān)司局處室負責(zé)人，保險業(yè)協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、精算師協(xié)會相關(guān)負責(zé)人參會，會議由保險業(yè)協(xié)會會長邢煒主持。

　　據(jù)了解，2007年保險業(yè)協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了舊規(guī)范，對于促進重大疾病保險健康發(fā)展、提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權(quán)益起到了重要作用。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。

　　在銀保監(jiān)會的指導(dǎo)下，保險業(yè)協(xié)會聯(lián)合醫(yī)師協(xié)會啟動了對舊規(guī)范的修訂工作，通過開展廣泛調(diào)研和征求意見、數(shù)據(jù)搜集整理分析、國際比較研究和加強醫(yī)學(xué)專業(yè)支持，不斷完善形成了新規(guī)范。本次修訂工作以“科學(xué)規(guī)范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，堅持以人民為中心的理念，助力產(chǎn)品供給側(cè)改革，科學(xué)合理地規(guī)范疾病定義，切實保護和提升消費者保障權(quán)益；堅持以數(shù)據(jù)分析和量化評估為依據(jù)，納入新規(guī)范的疾病符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟學(xué)意義上的“重大”標準；堅持重大疾病風(fēng)險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等；堅持以最新醫(yī)療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務(wù)的可操作性；堅持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風(fēng)險的定位，同時兼顧重大疾病定義的前瞻性與時效性。

　　一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學(xué)合理；另一方面也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

　　二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

　　三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進行科學(xué)分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

　　在新規(guī)范下，重大疾病賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如“心臟瓣膜手術(shù)”取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益。新規(guī)范盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。比如對惡性腫瘤分級方面，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，新規(guī)范則在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

　　此外，新規(guī)范的描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，將舊規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除了廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　賈飆在會上表示，重疾險是我國保險業(yè)一類重要的險種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險產(chǎn)品保障責(zé)任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求，包括明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項要求；明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換，過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品；要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導(dǎo)，嚴禁炒作停售。

　　邢煒表示，重疾定義修訂成果的發(fā)布，是保險業(yè)落實“十四五”規(guī)劃要求及服務(wù)金融供給側(cè)改革的重要舉措，對推動行業(yè)回歸保障本源、規(guī)范市場行為、保護消費者權(quán)益、推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。各保險公司在新規(guī)范實施后要進一步加強行業(yè)自律，做好客戶服務(wù)，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)有序發(fā)展。同時，保險業(yè)協(xié)會將繼續(xù)加強與國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)師協(xié)會的合作，探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。

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責(zé)任編輯：潘翹楚