10月20日消息，近日，裁判文書網(wǎng)披露的一則二審民事判決書顯示，家住安徽省蕪湖縣的芮某于2016年12月份左右替其子（洪某）投保購(gòu)買了泰康人壽旗下泰康鑫享人生年金保險(xiǎn)（分紅型）。同時(shí)泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司安徽分公司（以下簡(jiǎn)稱泰康人壽）應(yīng)允投保人可購(gòu)買泰康健康尊享B款醫(yī)療保險(xiǎn)份。

　　2018年5月21日，泰康人壽承諾因芮某符合條件，可由原來(lái)的泰康健康尊享B款醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)保升級(jí)為泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)泰康人壽收回了原來(lái)的保險(xiǎn)合同。芮某繳納全部保費(fèi)至今。

　　2019年12月芮某因身體不適前往醫(yī)院保守治療，治療結(jié)束后回家休養(yǎng)。2020年3月3日因病情發(fā)展，芮某再次入院治療。現(xiàn)治療結(jié)束，治愈出院。芮某因兩次住院共支付醫(yī)療費(fèi)用37618.80元。

　　隨后，芮某向泰康人壽申請(qǐng)相關(guān)保險(xiǎn)理賠。泰康人壽于2020年4月29日以《理賠決定通知書》的方式拒絕理賠并單方面解除了雙方簽訂的《保險(xiǎn)合同》。泰康人壽給出的理由是因不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)與泰康人壽協(xié)商無(wú)果，芮某無(wú)奈，訴訟法院。

　　一審法院認(rèn)為，本案系人壽保險(xiǎn)合同糾紛。芮某即使未告知其健康情況和芮某要求泰康人壽賠償卵巢囊腫伴感染、子宮肌瘤的保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒(méi)有直接的因果關(guān)系，未告知的事項(xiàng)并未加重泰康人壽關(guān)于非因重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，因此泰康人壽以“被投保人投保前卵巢囊腫伴感染、子宮肌瘤，而在投保時(shí)未告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定”為由解除《保險(xiǎn)合同》的抗辯理由，理?yè)?jù)不足，該院不予采納。

　　綜上，一審法院認(rèn)為泰康人壽解除《保險(xiǎn)合同》的《理賠結(jié)案通知書》不產(chǎn)生法律效力，該《理賠結(jié)案通知書》無(wú)效，泰康人壽不得解除上述案涉《保險(xiǎn)合同》。芮某因非因重大疾病支出醫(yī)療費(fèi)為37618.80元扣除非因重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額10000元，泰康人壽也應(yīng)賠付芮某非因重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金27618.80元。由此作出一審判決：一、泰康人壽繼續(xù)履行《泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)合同》；二、泰康人壽于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告芮某非因重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金27618.80元。案件受理費(fèi)245元，由被告泰康人壽負(fù)擔(dān)。

　　泰康人壽不服提起上訴，泰康人壽認(rèn)為，一審判決事實(shí)認(rèn)定不清，適用法律錯(cuò)誤。芮某投保、續(xù)保泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)均未履行如實(shí)告知及通知義務(wù)，導(dǎo)致泰康人壽在不知情的狀況下承保、續(xù)保合同。投保、續(xù)保時(shí)上訴人獲悉的被上訴人的健康狀況是正常的，且被上訴人投保、續(xù)保時(shí)故意隱瞞不告知其在2018年4月患有盆腔包塊、盆腔炎、卵巢囊腫及2017患有子官肌瘤的事實(shí)。

　　此外，泰康人壽認(rèn)為原審法院認(rèn)定的非因重大疾病保險(xiǎn)金額錯(cuò)誤。保險(xiǎn)條款2.5及2.6約定，該醫(yī)療保險(xiǎn)合同適用的是補(bǔ)償原則，即各種途徑所給付的所有補(bǔ)償金額之和不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。即使原審法院認(rèn)定發(fā)生的保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，其金額應(yīng)為24732.18元（計(jì)算方式為：住院總費(fèi)用37618.8元-醫(yī)保已報(bào)銷12704.62元-自費(fèi)用費(fèi)182元（空調(diào)費(fèi)和陪護(hù)床費(fèi)用），即37618.8-12704.62-182=24732.18元）

　　芮某辯稱，自己是2018年5月份生病的，向公司提供過(guò)資料進(jìn)行報(bào)銷，本案承保是2016年12月份，2018年5月份轉(zhuǎn)保；當(dāng)時(shí)把病歷都提交給了泰康人壽，泰康人壽繼續(xù)收取上訴人三年保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)是繼續(xù)承保，不存在上訴人帶病投保；醫(yī)藥費(fèi)已報(bào)銷12704.6元，實(shí)報(bào)實(shí)銷無(wú)異議。

　　安徽省蕪湖市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為，芮某購(gòu)買泰康健康尊享B款醫(yī)療保險(xiǎn)是在2016年12月份，其在2016年12月份投保時(shí)已如實(shí)履行了告知義務(wù)。2018年4月芮某患病至蕪湖縣醫(yī)院就診，芮某就其支出的醫(yī)療費(fèi)向泰康人壽申請(qǐng)報(bào)銷，泰康人壽于2018年5月18日向芮某銀行賬戶支付報(bào)銷款551.69元。因此，泰康人壽對(duì)芮某患病的情況是知曉的。2018年5月21日，經(jīng)泰康人壽審核同意，芮某購(gòu)買的泰康健康尊享B款醫(yī)療保險(xiǎn)升級(jí)為泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)。雙方訂立的保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)真實(shí)有效。

　　最終，法院作出終審判決，泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司安徽分公司繼續(xù)履行《泰康健康尊享C款醫(yī)療保險(xiǎn)合同》；泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司安徽分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付芮某非因重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金24732.18元。

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責(zé)任編輯：陳鑫