法官說法：保險責任條款與責任免除條款的準確區(qū)分

2020-09-22 17:50

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

編者按：

為了豐富法治宣傳形式，提高公眾法律意識，引領(lǐng)與規(guī)范社會行為，菏澤市中級人民法院將在官方微信、微博、今日頭條等公眾號陸續(xù)推出《法官說法》系列欄目，精心選取與人民群眾日常生活息息相關(guān)的熱點法律問題，力求用最通俗易懂的語言、簡單明了的闡述、引人入勝的內(nèi)容，以案釋法，以法明理，守護社會價值，維護公平正義，弘揚社會正能量，樹立時代新風尚。

上訴人某財產(chǎn)保險股份有限公司菏澤中心支公司與被上訴人山東某建筑工程有限公司人身保險合同糾紛案

裁判要旨

在建筑工程施工行業(yè)，施工人員或管理人員的年齡直接影響其健康程度及在工地的安全系數(shù)，進而影響保險公司承保的風險系數(shù)，故保險公司在制定建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險險種時即對被保險人的年齡為16周歲至65周歲進行限制，以確定己方的承保范圍。該條款應(yīng)屬于保險責任條款而非責任免除條款。因施工人員郭某在受傷時已經(jīng)年滿72周歲，A公司不能依據(jù)案涉保險合同要求B保險公司承擔相關(guān)保險責任。

案情簡介

2018年9月30日，A公司在B保險公司為其100名建筑施工人員投保了“建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）”及“附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版）”，約定被保險人人數(shù)共計100人，工程規(guī)模面積106000平方米；“被保險人”處載明，“主被保險人為年齡在16周歲（含）至65周歲（含），身體健康的能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關(guān)系，并在投保人的施工現(xiàn)場從事管理和施工的人員”；保險期限自2018年10月1日至2020年10月1日。2018年10月30日，A公司工程施工人員郭某（1946年9月出生）在涉案合同約定的施工工地意外受傷，造成左脛腓骨骨干骨折，住院治療23天，花費醫(yī)療費用33529.01元。該部分款項屬A公司為其墊付。2019年4月8日，郭某出具證明書（權(quán)利轉(zhuǎn)讓書），將涉案合同約定的受益人索賠權(quán)利轉(zhuǎn)讓給A公司，由A公司向B保險公司主張權(quán)利。

裁判要點

一審法院審理認為，郭某系A(chǔ)公司案涉工程施工人員，且2018年10月30日在施工工程中受傷，符合團體人身保險出險事由且在保險期內(nèi),所以B保險公司應(yīng)在保額內(nèi)按照約定承擔對A公司的賠償責任。盡管建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款對被保險人的年齡限制在16周歲至65周歲，但無法證明B保險公司已將該條款向A公司交付并詳盡說明,該條款不發(fā)生效力。一審法院判決B保險公司賠付A公司醫(yī)療保險金26743.21元。B保險公司上訴稱，被保險人的年齡限制在16周歲至65周歲的條款是保險責任條款，而不屬免除保險人責任的條款。請求撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審。二審法院經(jīng)審理認為，雙方當事人爭議的焦點在于對被保險人年齡的限制屬于保險責任條款還是責任免除條款。對于保險合同來說，首先應(yīng)當明確的是保險責任，在保險責任范圍之內(nèi)，保險人不承擔賠償或給付責任方為責任免除。保險條款首頁第二條即對主被保險人的范圍進行明確約定，即“年齡在16周歲（含）至65周歲（含），身體健康的能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關(guān)系，并在投保人的施工現(xiàn)場從事管理和施工的人員”，該條款應(yīng)屬于保險責任條款而非責任免除條款。A公司施工人員郭某在2018年10月份受傷時已經(jīng)年滿72周歲，不屬于案涉保險的承保人員范圍，A公司不能依據(jù)案涉保險合同要求B保險公司承擔相關(guān)保險責任。故判決撤銷一審判決，駁回A公司的訴訟請求。

法官說法

從保險責任和責任免除的定義來講，保險責任是指保險合同所約定的危險發(fā)生并造成保險標的的損失，或人身保險事故發(fā)生或期限屆滿時，保險人依合同應(yīng)對被保險人或受益人承擔賠償或給付保險金責任的范圍。責任免除也叫除外責任，是指保險合同所規(guī)定的保險人不承擔賠償或給付責任的范圍。除外責任一般在保險合同中明確列明。對于保險合同來說，首先應(yīng)當明確的是保險責任，在保險責任范圍之內(nèi)，保險人不承擔賠償或給付責任方為責任免除。具體到本案來講，保險條款首頁第二條即對主被保險人的范圍進行明確約定，即“年齡在16周歲（含）至65周歲（含），身體健康的能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關(guān)系，并在投保人的施工現(xiàn)場從事管理和施工的人員”。該條款系B保險公司綜合考慮施工人員或管理人員的年齡對風險系數(shù)的影響而確定承保范圍的條款，應(yīng)屬于保險責任條款而非責任免除條款。A公司雇用已年滿72周歲的人員在建筑工程工地施工，應(yīng)當自行承擔相應(yīng)風險，不能依據(jù)案涉保險合同要求B保險公司承擔相關(guān)保險責任。

法官檔案

王媛媛，女，1982年11月出生，漢族，中共黨員，菏澤市中級人民法院商事審判第二庭一級法官，自2007年始長期從事商事審判工作。2015年1月至2017年1月借調(diào)至最高人民法院第二巡回法庭任職法官助理，2017年1月至2019年1月借調(diào)至最高人民法院第四巡回法庭任職法官助理。2018年2月，榮獲最高人民法院“2017年度個人嘉獎”；2018年11月，榮獲最高人民法院“2017-2018年度最高人民法院巡回法庭工作個人嘉獎”。