原標(biāo)題：國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)新指導(dǎo)辦法嚴(yán)查騙取醫(yī)保行為，各地監(jiān)管再升級(jí)

　　記者 | 原祎鳴

　　9月7日，國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)》）。這份《指導(dǎo)》不僅對(duì)各地醫(yī)保部門(mén)行政執(zhí)法的權(quán)責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定，也是首次對(duì)騙取醫(yī)保的執(zhí)法給出了明確的法律依據(jù)，醫(yī)保行政執(zhí)法的權(quán)威性將得到很大提升。與此同時(shí)，各地也在嚴(yán)查騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

　　就在國(guó)家層面出臺(tái)上述《指導(dǎo)》文件的同時(shí)，山東省醫(yī)保局召開(kāi)全省打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全新聞通報(bào)會(huì)，會(huì)上透露，截止至今年8月，山東全省共追回醫(yī)?；?.55億元。界面新聞?dòng)浾卟樵?xún)發(fā)現(xiàn)，近期重慶、西安等多省市也紛紛采取行動(dòng)，嚴(yán)打騙取醫(yī)保基金的行為。

　　根據(jù)公開(kāi)案例來(lái)看，騙保最主要采取的有串換診療項(xiàng)目、空刷醫(yī)保卡和過(guò)度治療等手段。

　　串換診療項(xiàng)目，即將不應(yīng)由醫(yī)保資金支付的生活用品、保健品、耗材、診療項(xiàng)目等，串換成醫(yī)保資金可以報(bào)銷(xiāo)的內(nèi)容，從中騙取醫(yī)?；稹?/p>

　　濟(jì)南市委市政府于9月9日召開(kāi)了有關(guān)通報(bào)《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》的新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)上公布一經(jīng)典案例，濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院將貼敷治療串換為灸法收取費(fèi)用，將“白內(nèi)障摘除術(shù)”串換為“白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)”，違規(guī)收取費(fèi)用139.29萬(wàn)元。

　　針對(duì)該問(wèn)題，《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》中對(duì)醫(yī)療保障基金管理、使用實(shí)施全過(guò)程實(shí)施監(jiān)管，不僅明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師及參保人的權(quán)利和義務(wù)，還規(guī)范了監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)?！稌盒修k法》還鼓勵(lì)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)暢通舉報(bào)渠道、建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等措施，其中物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)按照舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)》第三條也明確規(guī)定，縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用、安全可控。 相比從前地方各省市各自執(zhí)行相應(yīng)的執(zhí)法檢查，該《指導(dǎo)》出臺(tái)后，醫(yī)保資金的使用將被更加嚴(yán)格地置于社會(huì)大眾、地方政府和國(guó)家醫(yī)保局的共同監(jiān)督之下。

　　空刷醫(yī)?？?，意味在患者并未就醫(yī)購(gòu)藥的情況下，通過(guò)免費(fèi)贈(zèng)藥贈(zèng)物、給予回扣等方式，誘導(dǎo)或吸引參保人員到藥店、診所或醫(yī)院空刷醫(yī)保卡，或留存收集參保人的醫(yī)保卡自己刷，套取醫(yī)?；?。

　　據(jù)陜西法制網(wǎng)8月13日?qǐng)?bào)道，一犯罪團(tuán)伙“分工行動(dòng)”，尋找可能提供醫(yī)保卡套現(xiàn)的對(duì)象，再對(duì)接醫(yī)保定點(diǎn)單位工作的員工，給予“好處費(fèi)”，從而用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)指定的處方藥，再轉(zhuǎn)手以原價(jià)的65%賣(mài)掉。自2019年4月至2020年6月10日，共套現(xiàn)醫(yī)?？?84張，非法獲利230萬(wàn)余元。

　　針對(duì)各地存在的空刷醫(yī)?？▎?wèn)題，各省市也開(kāi)展了相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，5月22日上午，岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局召開(kāi)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作部署會(huì)，會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要對(duì)協(xié)議零售藥店重點(diǎn)自查是否存在違規(guī)套現(xiàn)、醫(yī)?？ㄙ?gòu)物、替非協(xié)議零售藥店代刷醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)濫用現(xiàn)象。

　　對(duì)此，《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)》中第四條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。執(zhí)法力度、監(jiān)管力度正在進(jìn)一步加強(qiáng)。 

　　過(guò)度治療，就是小病大治，從而獲取更多的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。據(jù)新華網(wǎng)報(bào)道，湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。該公司安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進(jìn)行過(guò)度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷(xiāo)套取醫(yī)?；穑率剐l(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用增長(zhǎng)200多倍。

　　法律法規(guī)不完善導(dǎo)致不法分子鉆了空子，2020年6月1日起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條中規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療?！夺t(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)》中第十條進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)騙取醫(yī)保基金支出行為的處罰，對(duì)欺詐、偽造證明材料的，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　國(guó)家層面對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)管也在不斷加碼。2020年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年全年共追回資金115.56億元；國(guó)家醫(yī)保局共組織69個(gè)飛行檢查組赴30個(gè)省份，對(duì)177家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，共查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。

　　在今年4月，國(guó)家醫(yī)保局曾發(fā)布《行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》。如今，“清單”升級(jí)為“目錄”，監(jiān)管內(nèi)容方面更為清晰、全面，監(jiān)管力度也隨之加強(qiáng)。

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責(zé)任編輯：王進(jìn)和