特約作者：保契

　　近年來，隨著廣大消費(fèi)者對保險(xiǎn)保障功能認(rèn)知和認(rèn)同程度不斷加深，健康險(xiǎn)成為了壽險(xiǎn)市場上的主流產(chǎn)品，而健康險(xiǎn)當(dāng)中又以重大疾病保險(xiǎn)的占比最高、市場份額上升最快。隨之而來的，市場和消費(fèi)者對此類保險(xiǎn)的理賠也更加關(guān)注。

　　重疾險(xiǎn)理賠和醫(yī)療險(xiǎn)理賠不同，醫(yī)療險(xiǎn)通常需等到治療結(jié)束出院后方能申請，而重疾險(xiǎn)通常是一旦確診大病即可理賠保險(xiǎn)金，所以客戶是否可獲得理賠的關(guān)鍵在于病種的界定和保險(xiǎn)的理賠范圍。

　　以惡性腫瘤（癌癥）為例，通常人們認(rèn)知的癌癥是一種極其嚴(yán)重的疾病，理所當(dāng)然認(rèn)為全部應(yīng)該得到重疾理賠。實(shí)際上，我們有時(shí)所謂的“癌癥”并不是真正的惡性腫瘤，而且惡性腫瘤需要專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行界定。作為消費(fèi)者，在購買保險(xiǎn)或者申請理賠時(shí)，我們需要了解以下內(nèi)容：

　　01

　　保險(xiǎn)條款約定的惡性腫瘤有明確標(biāo)準(zhǔn)

　　首先，我們要了解自己購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品對惡性腫瘤是如何定義的。

　　2007年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，規(guī)范了25種重大疾病的定義，其中惡性腫瘤的定義如圖。

　　惡性腫瘤必須經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，且臨床診斷是屬于ICD-10惡性腫瘤范疇的，即C00-C97的編碼范圍。

　　為了更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范市場行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)還對現(xiàn)行規(guī)范進(jìn)行了修訂，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡稱“修訂版”），并于2020年6月1日正式向社會(huì)公開征求意見。

　　修訂版明確，病灶需經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于ICD-10惡性腫瘤類別及ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

　　太專業(yè)？沒關(guān)系，舉個(gè)例子。以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤/癌為例，如果某個(gè)客戶罹患前三種疾病，則不在嚴(yán)重惡性腫瘤的賠償范圍內(nèi)，如果是罹患后三種，則保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付嚴(yán)重惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)金。

　　02

　　醫(yī)院正式出具的診斷證明書

　　是重要的理賠依據(jù)

　　確定了保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍后，我們還需要關(guān)注申請理賠的材料。是不是患有約定的疾病，客戶說了不算，保險(xiǎn)公司說了也不算，醫(yī)院的證明說了算。

　　保險(xiǎn)合同中重大疾病保險(xiǎn)金申請條件，例1甲保險(xiǎn)公司合同：

　　保險(xiǎn)合同中重大疾病保險(xiǎn)金申請條件，例2乙保險(xiǎn)公司合同：

　　可見，保險(xiǎn)公司條款通常在索賠申請材料中有一條要求，那就是“醫(yī)院出具的……”保險(xiǎn)公司認(rèn)可的是醫(yī)院官方正式出具的證明，僅僅只是醫(yī)生個(gè)人出具的證明當(dāng)屬無效。

　　臨床醫(yī)學(xué)是為了治病救人，而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)是為了厘定是否達(dá)到賠償條件。因此，保險(xiǎn)公司只認(rèn)醫(yī)院出具加蓋公章的正規(guī)診斷證明，而不認(rèn)可醫(yī)生單方面簽字的說明。

　　03

　　案例實(shí)測，你也能斷案

　　近日，吉林的H女士因一起理賠糾紛鬧上了新聞，就賠與不賠跟保險(xiǎn)公司發(fā)生分歧。

　　根據(jù)前面學(xué)到的知識(shí)，我們來幫他們“斷斷案”。

　　首先，看看醫(yī)院的病案是怎么寫的。

　　H女士的病歷顯示，主診斷是“左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲狀腺腫類癌）”，疾病編碼是D39.101

　　其他診斷“右側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤”，疾病編碼是R19.002，“左側(cè)輸卵管炎癥”，疾病編碼是N70.904

　　畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，分為成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤屬于良性腫瘤，未成熟型畸胎瘤才有惡性可能。

　　上述的疾病編碼D39.101屬于卵巢動(dòng)態(tài)未定腫瘤，也就是良惡未定的交界性腫瘤，而R19、N70不在惡性腫瘤的疾病編碼范圍內(nèi)。

　　H女士的病理診斷中有“局部見卵巢甲狀腺腫類癌”的診斷。那么，甲狀腺腫類癌屬于惡性腫瘤嗎？

　　卵巢甲狀腺腫類癌在ICD-10編碼和 ICD-O編碼中（包括3.1版本和3.2版本）其腫瘤形態(tài)學(xué)編碼均為/1，都屬于交界性腫瘤或低度惡性潛能范疇。無論是按照現(xiàn)行規(guī)范還是修訂版定義，都不在惡性腫瘤或嚴(yán)重惡性腫瘤的范圍內(nèi)。

　　ICD-10（ver2019）編碼：D39.1

　　ICD-O-3.1 編碼為：9091/1 （此處C56.9為ICD-O-3的解剖部位編碼，代表卵巢）

　　ICD-O-3.2 編碼為：9091/1

　　如此看來，H女士所患的“左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲狀腺腫類癌）”并不在保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍之內(nèi)。

　　第二步，我們來看理賠材料。

　　H女士在接受媒體采訪時(shí)拿出了一份主治醫(yī)生個(gè)人名義出具的情況說明（僅有醫(yī)生簽名章），證明H女士患的是卵巢惡性腫瘤（癌） 

　　醫(yī)生開具這份情況說明，主要是基于H女士的病理報(bào)告中有“局部甲狀腺腫類癌”的診斷，根據(jù)前面學(xué)到的知識(shí)，只有醫(yī)生簽名的“情況說明”并不能作為理賠依據(jù)。只有醫(yī)院出具的正式診斷書，才可以作為理賠依據(jù)。

　　這起糾紛賠與不賠，結(jié)果已經(jīng)一目了然。

　　目前保險(xiǎn)市場越來越規(guī)范，各大保險(xiǎn)公司為了提升競爭力，在服務(wù)方面的手段和效率上都在提高。我們非常高興地看到在科技賦能的大背景下，保險(xiǎn)公司件均理賠的速度越來越快。相信隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品逐漸普及，消費(fèi)者對保障的認(rèn)知將更加清晰，理賠糾紛也會(huì)也會(huì)越來越少。

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責(zé)任編輯：陳鑫