原標(biāo)題：舍棄傳統(tǒng)醫(yī)療控費博弈思維保險公司如何打造“醫(yī)、藥、險”一體模式？

　　保險公司不斷嘗試切入醫(yī)保、醫(yī)院、藥企、藥店、健康管理服務(wù)乃至健康科技等環(huán)節(jié)，通過生態(tài)模式來打通數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)，以獲得更多的數(shù)據(jù)優(yōu)勢和技術(shù)能力，從而改變當(dāng)前被動的局面。

　　近段時間，保險公司紛紛開啟“醫(yī)、藥、險”的新模式，打通藥企、藥店、保險三方。

　　這在“帶病人群”的保障上尤為明顯。例如，眾惠相互與健帆生物聯(lián)合推出的“腎愛?！鄱喽嗄I病保險”，在為慢病群體提供風(fēng)險保障的同時，以健康管理作為指導(dǎo)，提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量。

　　這折射出，保險公司從提供風(fēng)險保障，向健康管理方案的制定者和執(zhí)行者轉(zhuǎn)變的探索和實踐。無論是惠民保險，還是慢性疾病保障，抑或是互聯(lián)網(wǎng)保險創(chuàng)業(yè)公司的新賽道，與健康管理的結(jié)合都是重要突破點。

　　整合醫(yī)養(yǎng)健康資源

　　作為健康管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品福利的支付方，保險公司正在加速整合體檢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥廠商等多個大健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)。保險公司的角色和定位發(fā)生著新的變化，從提供單純的風(fēng)險保障向健康管理方案的制定者和執(zhí)行者等多元化角色轉(zhuǎn)變。

　　眾惠相互董事長李靜對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，保險公司需要把風(fēng)險控制能力貫穿于產(chǎn)品經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)，從前期的數(shù)據(jù)采集、風(fēng)險定價，到核保能力、控費能力，以及能否提高帶病群體對慢病管理的依從性，通過有效的健康管理服務(wù)降低重疾發(fā)生率等，都是保險公司需要面對和解決的問題。

　　在這一領(lǐng)域的創(chuàng)新，需要基于對人群的精準(zhǔn)細(xì)分和對風(fēng)險的充分判斷，并在核保、定價和運營領(lǐng)域相應(yīng)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)控措施，否則有可能給保險公司帶來高賠付的影響。

　　又比如，信美相互聯(lián)合法國再保險及其全資子公司ReMark、正大天晴及智保科技，共同推出針對慢乙肝患者的“福氣保慢乙肝福利管理計劃”，則在用藥福利及保障的設(shè)置上與用戶用藥、檢查等自我管理行為密切相關(guān)，旨在打通藥企、藥店、保險三方。

　　在此之前，信美相互已與萊美藥業(yè)子公司簽署合作協(xié)議，雙方將在國內(nèi)甲狀腺疾病健康管理領(lǐng)域建立產(chǎn)品合作關(guān)系。

　　普華永道中國金融行業(yè)管理咨詢合伙人周瑾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，在大健康產(chǎn)業(yè)鏈上，保險公司處于下游，傳統(tǒng)上扮演支付方的角色，在健康數(shù)據(jù)和醫(yī)療技術(shù)方面處于劣勢，風(fēng)險管理與成本費用控制方面是被動的。因此，過去幾年，保險公司不斷嘗試切入醫(yī)保、醫(yī)院、藥企、藥店、健康管理服務(wù)乃至健康科技等環(huán)節(jié)，通過生態(tài)模式來打通數(shù)據(jù)和客戶服務(wù)，以獲得更多的數(shù)據(jù)優(yōu)勢和技術(shù)能力，從而改變當(dāng)前被動的局面。但是，這些探索并非一帆風(fēng)順，過程中遇到了諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)來自于醫(yī)療體系格局、醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘、法律限制、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)力缺乏等因素。

　　此外，這也催生了創(chuàng)業(yè)新賽道。剛剛完成D輪融資的水滴公司已在數(shù)月前啟動了一項探索“保險+醫(yī)藥”模式的新項目，暫定名為“水滴好藥付”，面向健康體和帶病體人群提供藥品和服務(wù)，旨在利用商業(yè)保險整合支付方和藥企。

　　水滴公司創(chuàng)始人兼CEO沈鵬對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，水滴公司正在與一家知名藥企探討針對肝病患者的保險方案?！八伪ｋU商城已與60多家保險公司合作，我們和藥企想清楚針對肝病患者的保險方案之后，會與這些公司溝通，看看哪家保險公司愿意與我們一起共創(chuàng)。”

　　被中國太保旗下兩家子公司領(lǐng)投C輪的妙健康，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)是以“藥店”為核心場景。具體而言，妙健康在藥店搭載“嵌入式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，結(jié)合智能化藥學(xué)服務(wù)和智慧藥房CRM等核心能力，聯(lián)合藥企、保險公司，為患者提供“用藥+服務(wù)+保險”一體化解決方案。

　　舍棄醫(yī)療控費博弈思維

　　“醫(yī)、藥、險”是保險公司延伸大健康產(chǎn)業(yè)鏈的一個切入點。

　　在8月24日的中期業(yè)績發(fā)布會上，中國太保表示，將積極構(gòu)建三個平臺：一是改造專業(yè)健康險公司，引入新的基因，在歷史基礎(chǔ)上實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營能力的新突破，尤其要提升產(chǎn)品創(chuàng)新、健康服務(wù)融合、智慧營運、風(fēng)險控制四項中臺能力，以及線上化發(fā)展能力。二是建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，在與客戶高頻服務(wù)的醫(yī)療領(lǐng)域打造自建平臺，跟名醫(yī)名院形成緊密的協(xié)作，包括建立醫(yī)生管理平臺、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中心、醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)中心、商保服務(wù)開放中心等，打通“醫(yī)、藥、險”，形成線上線下健康管理服務(wù)能力。三是建立健康產(chǎn)業(yè)投資基金，立足高起點、創(chuàng)新性和成長性，打造健康產(chǎn)業(yè)的集中投資管理平臺，與頭部機(jī)構(gòu)形成合作，通過母基金、子基金的工作機(jī)制，圍繞醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療科技、醫(yī)藥器械、健康管理四大領(lǐng)域，進(jìn)一步完善健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)布局，賦能保險主業(yè)。

　　周瑾指出，打造保險公司在大健康領(lǐng)域的核心競爭力，需要從根本上舍棄傳統(tǒng)上醫(yī)療控費的博弈思維，而是從健康產(chǎn)業(yè)的服務(wù)屬性入手，發(fā)揮保險行業(yè)的服務(wù)優(yōu)勢和引流功能，通過解決產(chǎn)業(yè)鏈上其他各方的痛點，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企的技術(shù)屬性形成互補，尋求共贏模式，激發(fā)協(xié)同效應(yīng)。

　　例如，部分保險公司通過與政府合作推出惠民保險，解決政府和醫(yī)保痛點的同時，拓展下沉市場客群，可以積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，并實現(xiàn)低成本的獲客；創(chuàng)新處方外流模式，在解決醫(yī)院服務(wù)不足與患者滿意度低等痛點的同時，有機(jī)會改善與醫(yī)院以及消費者的關(guān)系，并探索更多的合作與業(yè)務(wù)拓展空間。

　　此外，針對慢病人群，保險公司借助醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力，利用線上工具平臺和生態(tài)模式，積極干預(yù)用戶的日常健康管理活動，從而達(dá)到用戶健康水平提升、保險公司賠付下降及客戶黏性增強(qiáng)、藥企鎖定長期患者等共贏目的。

　　其中，各地興起的惠民保險的突破點或在于和健康管理的結(jié)合。例如，在慢病管理、用藥服務(wù)等方面，實現(xiàn)進(jìn)一步的能力提升。在發(fā)展惠民保險的過程中，保險公司需要和醫(yī)藥服務(wù)及健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行深度合作，一方面惠民保險需要借力醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)（TPA）系統(tǒng)的醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對患者進(jìn)行初篩和引導(dǎo)就醫(yī)，實現(xiàn)分級診療和患者管理，有效遏制醫(yī)療資源濫用，從源頭實現(xiàn)控費。另一方面，惠民保險還需要配套建設(shè)醫(yī)保智能風(fēng)控系統(tǒng)，針對醫(yī)療保險基金使用中存在的風(fēng)險進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)控及AI反欺詐。

　　北京工商大學(xué)保險專業(yè)副主任宋占軍對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者坦言，無論是惠民保險、健康管理服務(wù)還是藥品福利管理，保險公司還處于起步階段，盈利模式還不清晰，特別是在激烈的市場競爭之下，發(fā)展前景有待跟蹤。保險行業(yè)在“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”的三醫(yī)聯(lián)動中加強(qiáng)產(chǎn)業(yè)鏈布局，目前最大的困難在于高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中，商業(yè)健康保險保費收入占比有限。保險行業(yè)應(yīng)從多個層面進(jìn)行探索，例如通過特定?？圃\療、基層診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，逐步融入醫(yī)療服務(wù)體系，打通醫(yī)療服務(wù)的各個鏈條。

　　目前，保險公司在健康管理業(yè)務(wù)上的盈利點主要包括：體檢業(yè)務(wù)、專業(yè)化的健康管理服務(wù)和就醫(yī)綠色通道服務(wù)。例如，專業(yè)化的健康管理服務(wù)商，可以為個人及團(tuán)體用戶提供健康檔案、健康風(fēng)險評估、健康咨詢、健康促進(jìn)、健康干預(yù)、康復(fù)管理等服務(wù)。這部分服務(wù)專業(yè)度高、客戶交互頻次多，具有一定技術(shù)壁壘。一旦獲得認(rèn)可，容易產(chǎn)生客戶黏度，成為長期穩(wěn)定的盈利點。

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責(zé)任編輯：潘翹楚