原標(biāo)題：不開顱不賠，平安保險(xiǎn)堅(jiān)持立場(chǎng)一直打到二審，結(jié)果還是敗了

　　來源：民生觀點(diǎn)

　　引言

　　重疾理賠糾紛重災(zāi)區(qū)之二，保險(xiǎn)公司說你沒達(dá)到重疾條款理賠條件不賠。

　　河南周口王先生就碰到這樣的鬧心事了，買了平安人壽安鑫保，結(jié)果理賠卻不安心了，一直打到二審才拿回了50000元保險(xiǎn)金。

　　真實(shí)案例

　　2019年11月份，王先生突發(fā)疾病不省人事，被家人及時(shí)送到廣州花都區(qū)人民醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷，確診為雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤（裂、右側(cè)未破裂），后確診為動(dòng)脈瘤。

　　治愈出院后，王先生向平安保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，平安公司以沒有采取開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)為由拒賠。

平安安鑫保條款

　　王先生不服，上訴至周口法院，一審勝訴，平安保險(xiǎn)不服上訴，二審維持原判。

　　一二審法院一致認(rèn)為，其一，保險(xiǎn)條款釋義內(nèi)容對(duì)治療方式的限定過于專業(yè)，顯然超越一般民眾的理解能力且不符合投保人的合理期待。

　　其二，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開顱或開腹的手術(shù)，已經(jīng)被腔鏡或介入手術(shù)所取代，該份保單保險(xiǎn)期限終身，保險(xiǎn)人限制被保險(xiǎn)人患××的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。

　　案例分析

　　案例分析

　　其實(shí)，由于未開顱或未開腔的理賠爭(zhēng)議時(shí)有發(fā)生，治療技術(shù)日新月異，重疾險(xiǎn)的疾病定義卻還是沿用10多年前的。

　　但好在有《健康保險(xiǎn)管理辦法》第22條、第23條規(guī)定，兩項(xiàng)法律均規(guī)定：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展趨勢(shì)，不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)公司約定不符為由拒絕給付保險(xiǎn)金。

　　且《保險(xiǎn)法》的第十九條和第三十條也對(duì)被保人起到了很強(qiáng)的保護(hù)作用。條款如下：

第十九條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條 款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效： （一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的； （二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。 第三十條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條 款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條 款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條 款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

　　因此，遇到類似的理賠爭(zhēng)議，被保人也不要怕，法院大概率是支持你勝訴的。

　　其實(shí)，大家詬病重疾險(xiǎn)理賠難也沒有錯(cuò)，疾病定義本身很專業(yè)且晦澀難懂，沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)的常人很難理解，且大家理解的重疾與條款中的重疾確實(shí)存在很大的差異。

　　按照我們的常識(shí)，住院了，開刀了，花了幾萬塊錢就應(yīng)該算重疾了，但條款卻對(duì)疾病明確的定義，并不能隨你愿。

　　保險(xiǎn)公司為了避免這樣那樣的爭(zhēng)議，讓重疾險(xiǎn)能夠更容易獲賠，近年來，中癥、輕癥，甚至前癥都提供保障，且理賠完中癥、輕癥后還豁免保費(fèi)，保障持續(xù)有效。

　　新的重疾定義修訂版也將面世，心血管方面重疾理賠條件會(huì)更加寬松些。

　　這些都是保險(xiǎn)行業(yè)的努力，理賠糾紛可能變得越來越少，但是不可能完全杜絕，被保人也應(yīng)該多學(xué)點(diǎn)保險(xiǎn)知識(shí)，遇到不合理對(duì)待時(shí)，懂得怎樣有效的維權(quán)。

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責(zé)任編輯：張緣成