原標(biāo)題：萬億健康險逆襲三問

　　來源：北京商報網(wǎng)

　　當(dāng)保險業(yè)回歸本源漸進(jìn)平穩(wěn)期時，唯有健康險獨樹一幟，領(lǐng)跑前行，連續(xù)19個月實現(xiàn)同比正增長，平均增速超30%，成為沉寂多年之后一舉逆襲的“黑馬”。不過，繁榮背后健康險也存諸多痛點，包括如何解決產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一以及同質(zhì)化問題、如何應(yīng)對健康險存在的逆選擇以及數(shù)據(jù)泄露等風(fēng)控問題。在模式方面，健康險似乎找到了與健康管理、科技相結(jié)合的制勝之道，然而要想達(dá)到彼此間的通暢對接并非易事……意氣風(fēng)發(fā)的健康險高速增長的同時，也迎來三大“考問”。

　　考問產(chǎn)品 結(jié)構(gòu)單一、同質(zhì)化嚴(yán)重

　　隨著居民健康意識的提升和產(chǎn)品供給的增加，“配角”健康險迎來高光時刻。最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年前三季度，健康險實現(xiàn)保費收入5677億元，同比增長30.91%，遠(yuǎn)超產(chǎn)險、壽險、意外險同期增速。而健康險在行業(yè)總保費的占比也突破20%。北京商報記者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，健康險已連續(xù)19個月保持正增長。

　　不過，健康險保費的高速增長并不意味著形勢一片大好，其背后隱藏的問題同樣不容忽視，例如從產(chǎn)品端來看，因創(chuàng)新不足導(dǎo)致的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、同質(zhì)化嚴(yán)重以及“跌跌不休”價格戰(zhàn)問題。

　　中國保險行業(yè)協(xié)會秘書長商敬國就指出，商業(yè)健康險在目前的醫(yī)療健康體系中還沒有發(fā)揮更好的作用，同時處于被動的參與狀態(tài)。例如表現(xiàn)為健康險業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)極不合理，定額給付的重疾險占比過高，和醫(yī)療費用直接相關(guān)的醫(yī)療險占比過低等。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，雖然目前市場上的商業(yè)健康險產(chǎn)品已經(jīng)有4000多個，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，其中重疾險的市場份額尤其顯著，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專業(yè)醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品的市場占比較小。

　　對此，平安健康險董事長兼CEO楊錚也介紹稱，在發(fā)達(dá)保險市場，健康險尤其是醫(yī)療險本應(yīng)是保險市場的重中之重。而目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產(chǎn)品，其保費占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的局限性，其一次性給付保險金的特征一方面決定其相對醫(yī)療險而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費高昂。

　　“與之相對的醫(yī)療保險按實際支出的醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康險險種。但由于缺乏費率調(diào)整政策的明確支持，保險公司在設(shè)計開發(fā)醫(yī)療保險時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費用高企。這一點也是廣大消費者對醫(yī)療保險產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障?！?楊錚補充道。

　　的確，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)共享機制，在缺乏數(shù)據(jù)的情況下精算數(shù)據(jù)庫無法得到擴充，這是制約健康險產(chǎn)品創(chuàng)新的重要因素。另有業(yè)內(nèi)人士直言，“事實上，國內(nèi)還沒有專業(yè)化的健康險精算能力，健康險的設(shè)計定價基本還是延續(xù)壽險的思路”。

　　而產(chǎn)品創(chuàng)新不足結(jié)構(gòu)單一，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，其中體驗最明顯的是保險消費者。

　　“目前，市場上重疾險、醫(yī)療險可謂是琳瑯滿目、五花八門，我仔細(xì)對比了經(jīng)紀(jì)人推薦的幾款產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，各家保障內(nèi)容半斤八兩，所以我選擇了一個價格較低的產(chǎn)品?！蓖侗Ｈ藦堎t（化名）向北京商報記者說道。

　　為爭搶市場，“比誰價格低”已成為對手之間主要競爭手段，甚至有險企高管擔(dān)憂，進(jìn)行無底線的價格戰(zhàn)，健康險是否正在走車險發(fā)展的老路。怡安再保險解決方案健康險業(yè)務(wù)大中華區(qū)負(fù)責(zé)人李純侃在接受媒體采訪時便表示，單純“價格導(dǎo)向”的“賠本賺吆喝”模式不適用于健康險市場。一方面會導(dǎo)致市場蛋糕越來越??；另一方面會破壞健康險市場的健康發(fā)展環(huán)境。

　　考問風(fēng)控 控費不佳、逆選擇難防

　　相比壽險用于保壽命，用來承保身體狀況的健康險面臨的風(fēng)險更加復(fù)雜，例如控費風(fēng)險、逆選擇風(fēng)險、道德風(fēng)險以及信息泄露風(fēng)險等。

　　事實上，健康險的風(fēng)險管控需基于大量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，包括人口死亡率、疾病及傷殘發(fā)生率、醫(yī)療費用水平及增速、地區(qū)間差異、投資收益率、管理費用率等多種復(fù)雜因素?！吨袊虡I(yè)健康保險問題研究及政策建議課題報告》就指出，我國商業(yè)健康保險開展的時間較短，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，與醫(yī)療機構(gòu)之間、各保險公司之間也沒有實現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致缺乏對疾病治療費用的深度分析以及對參保群體費用風(fēng)險的科學(xué)評估，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷以及漏失欺詐、不合理醫(yī)療行為的檢測，缺乏技術(shù)手段對醫(yī)療質(zhì)量及費用的合理評估，長期控費效果欠佳。

　　同時，逆選擇風(fēng)險也難防?！耙恍I銷員專門在醫(yī)院門口賣醫(yī)療意外險，還有‘黃?！卺t(yī)院病房內(nèi)與病患談理賠分成的事情，還有醫(yī)務(wù)人員也會告訴病患哪款保險對于一些疾病的核保更寬松……由此種種導(dǎo)致投保健康險的高風(fēng)險群體增加，關(guān)于健康險的理賠也相應(yīng)提升?！币晃槐ｋU公司健康險負(fù)責(zé)人表示，目前逆選擇問題無法很好地解決，由于核保需要投入的人力財力成本較高，只要不超過保險公司設(shè)定的理賠范圍，險企一般都會賠付。

　　而從另一方面看，為應(yīng)對逆選擇，保險公司通常會根據(jù)投保人情況進(jìn)行風(fēng)險選擇，將高風(fēng)險群體排除在外，或者加以高昂的保費和苛刻的條款，導(dǎo)致低收入群體、慢病患者無法投保。不得不說，這種做法有所違背險企提供健康保障的初衷。不過，現(xiàn)在有一些互聯(lián)網(wǎng)平臺開始探索對特定病體、慢病患者進(jìn)行專項承保，提供保障服務(wù)。

　　另外，出于對保險公司信譽的維護(hù)以及對監(jiān)管的畏懼，“客戶如果鬧那就多賠點兒”已成保險公司賠付的潛規(guī)則，但其背后也為保險公司長期理賠環(huán)節(jié)帶來風(fēng)險。

　　此外，由于健康保險連接的數(shù)據(jù)規(guī)模龐大，而相關(guān)健康隱私數(shù)據(jù)的泄露會導(dǎo)致歧視、詐騙、騷擾、人身傷害等諸多嚴(yán)重問題，背后的隱私保護(hù)風(fēng)險引人關(guān)注，同時，值得注意的是，“目前我國法律尚不能很好地解釋和界定健康數(shù)據(jù)的權(quán)屬問題，在實踐中存在健康數(shù)據(jù)所有權(quán)到底屬于患者個人還是醫(yī)院的爭議。這種歸屬權(quán)的模糊性，不僅掣肘數(shù)據(jù)的授權(quán)使用，也給患者的個人隱私保護(hù)埋下隱患。”一位業(yè)內(nèi)人士如是提醒。

　　考問模式“健康+管理”成制勝之道？

　　基于健康險背后的問題，我國商業(yè)健康險未來將如何走？商敬國曾建議，健康險需要重新定義，健康險和健康管理融合發(fā)展是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的必要路徑。

　　他表示，重新定義健康險，保險公司不再是僅僅為醫(yī)療和健康服務(wù)消費買單，而是借助其支付方的功能，成為消費者健康管理方案的締造者和托管人，在提供傳統(tǒng)風(fēng)險管控的同時，承擔(dān)整合健康服務(wù)資源，管理健康發(fā)展曲線的職責(zé)。

　　而最新發(fā)布的《健康保險管理辦法》也首次將健康管理以專門章節(jié)寫入，其中包括“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。同時規(guī)定“健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費的20%”。

　　事實上，越來越多的險企開始通過公司轉(zhuǎn)型、產(chǎn)業(yè)投資等方式融入健康管理業(yè)務(wù)，同時科技也逐漸成為賦能健康險的重要力量。

　　例如，中國平安（港股02318）早在2016年就提出聚焦“大金融資產(chǎn)”和“大醫(yī)療健康”兩大產(chǎn)業(yè)。其中，在大醫(yī)療健康方面，該公司在醫(yī)療科技領(lǐng)域已構(gòu)建了完整的服務(wù)模式，即患者（平安好醫(yī)生（港股01833）、平安醫(yī)療）、服務(wù)提供商（醫(yī)院+診所+醫(yī)生+藥店+檢測中心+其他醫(yī)療機構(gòu)）、支付方（平安醫(yī)保+健康險）之間的閉環(huán)。同時，中國平安也將區(qū)塊鏈、云計算、人工智能等前沿技術(shù)廣泛運用于智慧醫(yī)療建設(shè)及醫(yī)療科技創(chuàng)新。

　　楊錚表示，保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，可加重健康保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險，建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險公司賠付風(fēng)險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。

　　不過，值得注意的是，健康險在與健康管理對接時，意味著要和多個機構(gòu)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對接，其中也將形成接口雜、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，最終出現(xiàn)大量“信息孤島”的現(xiàn)象。

　　某健康機構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，在醫(yī)保系統(tǒng)對接方面，各地醫(yī)保IT系統(tǒng)平臺并不統(tǒng)一，同時醫(yī)保部門出于信息安全考慮，健康險公司在數(shù)據(jù)接口對接方面不夠順利，另外還存在醫(yī)保系統(tǒng)的第三方開發(fā)商對醫(yī)保接口要價較高，動輒幾十萬上百萬，由此將增加保險公司的維護(hù)成本，也對信息的獲取效率造成影響。

　　此外，各類數(shù)據(jù)對接過程中還呈現(xiàn)出“碎片化”問題，有業(yè)內(nèi)人士舉例稱，由于醫(yī)療數(shù)據(jù)較為敏感，各級醫(yī)保部門、信息中心對于信息共享的態(tài)度存在差異。導(dǎo)致在信息對接過程中存在只提供報銷結(jié)果數(shù)據(jù)，不提供醫(yī)療明細(xì)數(shù)據(jù)；不提供參保人員信息數(shù)據(jù)，只提供報銷人員的信息數(shù)據(jù)；對系統(tǒng)日常操作不給予授權(quán)等情況。商業(yè)保險公司僅有的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行有效分析，進(jìn)一步影響風(fēng)控能力和經(jīng)辦質(zhì)量。

責(zé)任編輯：王進(jìn)和