記者 李致鴻

　　圖 / 圖蟲

　　《健康保險管理辦法》落地，萬億健康保險市場迎利好。

　　11月12日，銀保監(jiān)會正式發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》?，F(xiàn)行《健康保險管理辦法》于2006年頒布實施，雖然對規(guī)范和推動健康保險發(fā)展發(fā)揮了重要作用，但近年來我國健康保險發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻變化。

　　中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2018年中國商業(yè)健康保險報告》顯示，以2012年到2017年間保費收入五年復合增長率38%為依據(jù)計算，預(yù)計到2020年健康險市場規(guī)模將超過1萬億元。

　　亮點一：概念定位與時俱進

　　將健康保險定位為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，完善健康保險的定義和業(yè)務(wù)分類，將醫(yī)療意外保險納入健康保險。

　　據(jù)銀保監(jiān)會相關(guān)負責人介紹，由于個體差異性、疾病的復雜性以及醫(yī)療技術(shù)的局限性等原因，同樣的醫(yī)療行為對于不同病人可能有不同的醫(yī)療結(jié)果，“行為”與“結(jié)果或者目的”不具有一一對應(yīng)性，醫(yī)療行為結(jié)果的發(fā)生具有很大的偶合性。“醫(yī)療意外”是醫(yī)療領(lǐng)域一個約定俗稱的詞，主要是指醫(yī)療行為沒有發(fā)生理想的治療效果并造成損害。這種損害有預(yù)見可能，但醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員并無責任。

　　“醫(yī)療意外保險”是一個完整名稱，不屬于“意外保險”，是健康保險的組成部分。加強醫(yī)療意外損害保障是醫(yī)療領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題，對于保護患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快商業(yè)健康保險發(fā)展的若干意見》專門提出將醫(yī)療意外保險作為健康保險的組成部分，要求加快發(fā)展。

　　亮點二：產(chǎn)品規(guī)范從嚴監(jiān)管

　　參照稅優(yōu)健康保險、大病保險經(jīng)營條件，明確了經(jīng)營健康保險應(yīng)當具備的條件，除健康保險公司外，要求其他保險公司、相互保險組織開展健康保險必須成立專門健康保險事業(yè)部，能夠獨立核算，推進健康保險專業(yè)化經(jīng)營；堅持健康保險的保障屬性，明確醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任，護理保險只能以生活能力障礙引發(fā)護理需求作為賠付條件等。

　　亮點三：銷售與經(jīng)營保護消費者權(quán)益

　　對保險公司銷售健康保險產(chǎn)品提出不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售、不得誘導重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品等禁止性規(guī)定；明確保險公司不得要求投保人提供或者非法收集、獲取被保險人除家族病史之外的的遺傳信息或者基因檢測資料；吸收采納近年來相關(guān)醫(yī)改政策，如針對貧困人口給予傾斜支持等。

　　亮點四：費率調(diào)整適應(yīng)市場化方向

　　明確長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整，以適應(yīng)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)療費用變動情況；刪除短期個人健康保險費率浮動的相關(guān)表述，將定價權(quán)交予市場決定，適應(yīng)當前費率市場化方向。

　　亮點五：健康管理首次以專章寫入

　　一是對健康管理主要內(nèi)容進行了概括；二是將健康保險與健康管理相銜接，規(guī)定保險公司提供健康管理服務(wù)既可以納入健康保險合同，也可以單獨列出；三是將不同文件中有關(guān)健康管理費用在健康保險中列支比例的規(guī)定進一步明確；四是鼓勵保險公司在醫(yī)保合作中參與醫(yī)療控費，規(guī)范相關(guān)醫(yī)療行為。

　　亮點六：主動擁抱新技術(shù)

　　一是明確在某些情況下，保險公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)對被保險人的數(shù)字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率；

　　二是鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門信息對接和數(shù)據(jù)共享；

　　三是鼓勵保險公司注重將大數(shù)據(jù)等新技術(shù)運用于產(chǎn)品開發(fā)、風險管理等環(huán)節(jié)。

　　亮點七：適用范圍考慮周全

　　根據(jù)健康保險發(fā)展實踐需要，《辦法》將保險中介機構(gòu)及其從業(yè)人員銷售健康保險產(chǎn)品，以及相互保險組織經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)納入適用范圍。

　　附《健康保險管理辦法》全文

　　第一章  總 則

　　第一條 為了促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

　　本辦法所稱醫(yī)療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復等提供保障的保險。

　　本辦法所稱疾病保險，是指發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。

　　本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

　　本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險。

　　本辦法所稱醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。

　　第三條 健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

　　第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

　　長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

　　長期護理保險保險期間不得低于5年。

　　短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

　　保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同約定。

　　第五條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

　　費用補償型醫(yī)療保險，是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

　　定額給付型醫(yī)療保險，是指按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

　　費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復費用金額。

　　第六條 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱銀保監(jiān)會）根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院授權(quán)，對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。

　　第七條 保險公司開展的與健康保險相關(guān)的政策性保險業(yè)務(wù)，除國家政策另有規(guī)定外，參照本辦法執(zhí)行。

　　保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務(wù)不適用本辦法。

　　第二章  經(jīng)營管理  

　　第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。

　　前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

　　第九條 除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)當成立專門健康保險事業(yè)部。健康保險事業(yè)部應(yīng)當持續(xù)具備下列條件：

　?。ㄒ唬┙⒔】当ｋU業(yè)務(wù)單獨核算制度；

　?。ǘ┙⒔】当ｋU精算制度和風險管理制度；

　　（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；

　?。ㄋ模┙⒔】当ｋU數(shù)據(jù)管理與信息披露制度；

　　（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；

　?。┡鋫渚哂薪】当ｋU專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員；

　?。ㄆ撸┿y保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

　　第十條 保險公司應(yīng)當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。

　　第十一條 保險公司應(yīng)當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

　　第三章  產(chǎn)品管理

　　第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。

　　享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計、賠付率等方面應(yīng)當遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。

　　第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應(yīng)當由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任，并根據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。

　　第十四條 醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。

　　醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任。

　　第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

　　第十六條  保險公司應(yīng)當嚴格按照審批或者備案的產(chǎn)品費率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。

　　第十七條  除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區(qū)別定價。

　　第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整。

　　產(chǎn)品參數(shù)，是指保險產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團體的具體情況進行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

　　第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，提交的申請材料應(yīng)當包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認。

　　保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風險管理水平和投保團體的風險情況計算相應(yīng)的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

　　保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

　　第二十條 保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。

　　長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整應(yīng)當遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。

　　第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

　　含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權(quán)利。

　　保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

　　第二十二條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

　　第二十三條 保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

　　健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

　　第二十四條 保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

　　第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。

　　第二十六條 保險公司可以同投保人約定，以被保險人在指定醫(yī)療機構(gòu)中進行醫(yī)療為給付保險金的條件。

　　保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

　　第二十七條 疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過180天。

　　第二十八條 醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜，并以書面形式予以明確。

　　第二十九條 護理保險產(chǎn)品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應(yīng)當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付條件。

　　第三十條 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進行保障。

　　第三十一條 鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風險管理水平。對于事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。

　　第三十二條 保險公司應(yīng)當根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進行審批或者備案。

　　第三十三條  鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

　　第三十四條  保險公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品應(yīng)當符合《保險法》和保險基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報銀保監(jiān)會審批或者備案。

　　第四章 銷售管理

　　第三十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。

　　第三十六條 經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。

　　保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。

　　第三十七條 保險公司不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。

　　第三十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

　　保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

　　第三十九條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對下列事項作出明確告知，并由投保人確認：

　?。ㄒ唬┍ｋU責任；

　?。ǘ┍ｋU責任的減輕或者免除；

　?。ㄈ┍ｋU責任等待期；

　?。ㄋ模┍ｋU合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

　?。ㄎ澹┦欠裉峁┍ＷC續(xù)保以及續(xù)保有效時間；

　　（六）理賠程序以及理賠文件要求；

　?。ㄆ撸┙M合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；

　?。ò耍┿y保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

　　第四十條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。

　　投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當用清晰易懂的語言進行解釋。

　　第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或者其他費用補償型醫(yī)療保險的情況，投保人應(yīng)當如實告知。

　　保險公司應(yīng)當向投保人說明未如實告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

　　保險公司不得誘導投保人為同一被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　第四十二條 保險公司銷售醫(yī)療保險，應(yīng)當向投保人告知約定醫(yī)療機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

　　保險公司調(diào)整約定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當及時通知投保人或者被保險人。

　　第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加險的保險期限不得小于主險保險期限。

　　第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當在猶豫期內(nèi)對投保人進行回訪。

　　保險公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導的，應(yīng)當做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險合同的權(quán)利。

　　第四十五條 保險公司承保團體健康保險，應(yīng)當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。

　　第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)團體保險退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。 

　　第五章 準備金評估

　　第四十七條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當按照本辦法有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

　　第四十八條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

　　保險公司應(yīng)當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

　　保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準備金，應(yīng)當詳細報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。

　　保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

　　第四十九條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

　　保險公司應(yīng)當根據(jù)險種的風險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。

　　保險公司應(yīng)當詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。

　　保險公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當按照不低于該會計年度實際賠款支出的10%提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

　　第五十條 對于短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當提取未到期責任準備金。

　　短期健康保險提取未到期責任準備金，可以采用下列方法之一：

　?。ㄒ唬┒姆种幻ＹM法（以月為基礎(chǔ)計提）；

　　（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；

　?。ㄈ└鶕?jù)風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。

　　第五十一條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應(yīng)當不低于下列兩者中較大者：

　?。ㄒ唬╊A(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；

　?。ǘ┰谪熑螠蕚浣鹪u估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。

　　未到期責任準備金不足的，應(yīng)當提取保費不足準備金，用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

　　第五十二條 本辦法所稱責任準備金為業(yè)務(wù)相關(guān)報告責任準備金，財務(wù)報告責任準備金、償付能力報告責任準備金的計提按照財政部和銀保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十三條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應(yīng)當按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十四條 保險公司應(yīng)當按照再保前、再保后分別向銀保監(jiān)會報告準備金提取結(jié)果。

　　第六章 健康管理服務(wù)與合作

　　第五十五條 保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風險，減少疾病損失。

　　第五十六條 保險公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。

　　第五十七條 健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

　　超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。

　　第五十八條 保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。

　　保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當按照有關(guān)政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險人醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。

　　第五十九條 保險公司應(yīng)當積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。

　　第六十條 保險公司應(yīng)當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系第三方的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進解決醫(yī)患矛盾糾紛。

　　第六十一條 保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。

　　第六十二條 保險公司應(yīng)當按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

　　第七章 再保險管理

　　第六十三條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當遵守《保險法》和銀保監(jiān)會有關(guān)再保險業(yè)務(wù)管理的規(guī)定。

　　第六十四條 保險公司分支機構(gòu)不得辦理健康保險再保險分入業(yè)務(wù)，再保險公司分支機構(gòu)除外。 

　　第八章 法律責任

　　第六十五條 保險公司及其分支機構(gòu)違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　第六十六條 保險公司從業(yè)人員、保險公司分支機構(gòu)從業(yè)人員違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　第九章 附 則

　　第六十七條 相互保險組織經(jīng)營健康保險適用本辦法。

　　第六十八條 保險中介機構(gòu)及其從業(yè)人員銷售健康保險產(chǎn)品適用本辦法。

　　第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當遵守相關(guān)監(jiān)管部門的規(guī)定。

　　第七十條 本辦法施行前原中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準。

　　第七十一條 本辦法由銀保監(jiān)會負責解釋。

　　第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險監(jiān)督管理委員會2006年8月7日發(fā)布的《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令2006 年第8號）同時廢止。

責任編輯：趙子牛