原標題：嚴守醫(yī)?；稹伴l門”：多地實施新規(guī)打擊騙保

　　來源：21世紀經濟報道

　　6月1日起，上海醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》正式施行，此后欺詐騙保等違法違規(guī)行為的法律責任更加清晰，懲罰力度將不斷加強。福建省醫(yī)保局印發(fā)的《福建省醫(yī)療保障領域信用管理暫行辦法》也與6月1日起執(zhí)行。

　　國家醫(yī)保局成立以來，打擊欺詐騙保一直是重點工作之一。3月30日，國家醫(yī)保局公布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》顯示，各級醫(yī)保部門現場檢查定點醫(yī)藥機構共81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構26.4萬家，2019年全年共追回資金115.56億元。

　　太平洋保險健康養(yǎng)老事業(yè)重心首席醫(yī)務官邵曉軍向21世紀經濟報道記者指出，隨著人口老齡化的發(fā)展，醫(yī)保基金的支出壓力必將越來越大。國家醫(yī)保部門亟待升級監(jiān)管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度。另外，包括康恩貝集團董事長胡季強、江西省醫(yī)保局局長梅亦等都建議國家層面醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)盡早完善。

　　多地出臺新規(guī)

　　6月1日起開始執(zhí)行的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》適用范圍為：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、個人以及長期護理保險定點機構。并且要對參保人員的就醫(yī)次數、醫(yī)保費用等情況進行實時監(jiān)測。

　　其中，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店騙取基本醫(yī)保基金支出，參保人員或者其他個人騙取醫(yī)保等待遇的，存在未核驗醫(yī)保憑證、違規(guī)收費、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務等行為的，醫(yī)保外項目串換醫(yī)保項目、超范圍重復用藥、違規(guī)出具生育證明或病史等行為進行了明確的處罰規(guī)定。

　　同時，上海市醫(yī)保局還表示，要建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、定點評估機構和定點護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個人的失信信息，應當按照國家和本市有關規(guī)定歸集，并依法依規(guī)開展聯合懲戒。

　　無獨有偶的是，5月29日，福建省醫(yī)保局印發(fā)《福建省醫(yī)療保障領域信用管理暫行辦法》并于6月1日開始執(zhí)行，并明確規(guī)定，不應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，造成醫(yī)保基金損失超過3000元（含），以及住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務人員醫(yī)保服務6個月，媒體公開通報，移送衛(wèi)健部門處理。

　　另據21世紀經濟報道記者了解，為維護基金安全，建立有效遏制醫(yī)保支付違規(guī)醫(yī)療服務行為的長效機制，從5月29日起，黑龍江省醫(yī)保局決定組織全省各級經辦機構對醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務開展專項檢查。

　　早在4月28日，北京醫(yī)療保障局也發(fā)布了關于深入開展2020年打擊欺詐騙保有關工作的通知，制定了北京市2020年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金定點醫(yī)藥機構專項治理工作方案。

　　從上述新規(guī)可以看出，各地醫(yī)保局都在針對醫(yī)療機構、藥店等騙保行為進行治理。一位地方醫(yī)保局的相關負責人向21世紀經濟報道記者表示，他們查處的騙保行為各式各樣，如利用偽造病例、掛床住院等手段套取醫(yī)保基金，在藥店用醫(yī)保卡購買生活用品。

　　在今年全國兩會上，全國人大代表、江西省醫(yī)保局局長梅亦也指出，眼下醫(yī)?；鸢踩蝿菀廊粐谰?，欺詐騙保易發(fā)多發(fā)、花樣翻新，定點醫(yī)藥機構串換項目、超標準收費、過度診療等問題突出，基金規(guī)模大、監(jiān)管對象多、業(yè)務鏈條長與制度體系不完善、專業(yè)監(jiān)管力量不足、監(jiān)管手段有限之間的矛盾尤為突出，亟待進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設。

　　節(jié)流控費

　　醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局的一個重要任務。

　　隨著人口老齡化的發(fā)展，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Ρ貙⒃絹碓酱?。

　　國家醫(yī)保局成立之后，帶量采購、藥價談判、醫(yī)保目錄調整等改革重拳相繼祭出。與此同時國家醫(yī)保部門亟待升級監(jiān)管體系，加大欺詐騙保行為的打擊力度，都在為醫(yī)?；稹肮?jié)流”。

　　邵曉軍向21世紀經濟報道記者指出，國家醫(yī)保局目前推出的DRG支付改革實際上可以從根本上解決住院騙保問題。

　　“DRG支付方式將倒逼醫(yī)療機構和醫(yī)生改變以往的按項目為主的過度醫(yī)療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導的規(guī)范醫(yī)療行為轉變，使醫(yī)療機構和醫(yī)生能夠通過自主行為來實現控制住院費用增長的目標。

　　民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長期以來，由于我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在法律制度不健全、監(jiān)管機制不完善、監(jiān)管方式相對粗放、監(jiān)管力量嚴重不足等現實問題，“欺詐”“騙?！钡葋y象時有發(fā)生，影響了醫(yī)?；鸬陌踩\行和可持續(xù)發(fā)展。

　　據了解，由于我國缺乏相應的醫(yī)保監(jiān)管法律細則，所以大多數是依據簽訂的協議進行監(jiān)管。

　　為此，今年全國兩會上，全國人大代表、康恩貝董事長胡季強向21世紀經濟報道記者表示，國家層面醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)制定應盡早提上日程。

　　“除了2010年《中華人民共和國社會保險法》對基本醫(yī)療保險制度在法律層面有原則性規(guī)范，各地有一些與醫(yī)保相關的地方性法規(guī)外，迄今為止，在國家層面上仍未制定醫(yī)療保障的法律或條例，有關醫(yī)療保險的相關規(guī)定只是散見于各類規(guī)范性文件，不利于依法推進醫(yī)療保障事業(yè)?！焙緩娭赋?。

　　梅亦也表示，當前有必要加快建立國家層面的醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)體系，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，實現有法可依、執(zhí)法有據。

　　“建議全國人大常委會法工委及時將《基本醫(yī)療保險法》納入立法規(guī)劃計劃，對《社會保險法》進行修訂；建議司法部加快《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》的立法進程。”梅亦表示。

　　（作者：朱萍 編輯：包芳鳴）

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責任編輯：陳鑫