原標(biāo)題：大數(shù)據(jù)下騙?，F(xiàn)原形 反保險(xiǎn)詐騙智能化升級(jí)

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 李致鴻

　　在保險(xiǎn)業(yè)有一種說(shuō)法，“保險(xiǎn)欺詐一直伴隨著保險(xiǎn)理賠，可以說(shuō)欺詐是理賠的技術(shù)病毒，只要保險(xiǎn)業(yè)在保險(xiǎn)欺詐就在?！?/p>

　　一起不合常理的人身意外險(xiǎn)賠付案件在大數(shù)據(jù)面前上演了“現(xiàn)形記”。

　　這起輕微摔傷意外的門診費(fèi)用超出了5000元，與以往同類案件相比，高出一大截，眾安理賠風(fēng)控系統(tǒng)感知到異常后，理賠專家進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，雖然發(fā)票、化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)一應(yīng)俱全，但報(bào)告中醫(yī)生簽名還是露了馬腳。

　　在保險(xiǎn)人提交的檢查報(bào)告單中，醫(yī)生簽名簽章處并不是常規(guī)的醫(yī)生蓋章，而是“手寫體”，經(jīng)過(guò)理賠專家核定，這是通過(guò)修圖方式偽造的化驗(yàn)單，在進(jìn)一步對(duì)發(fā)票、影像報(bào)告等材料細(xì)節(jié)處核驗(yàn)的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)包括超聲波影像報(bào)告日期不符、門診票據(jù)疑似色差等細(xì)節(jié)。

　　單據(jù)是偽造的，但提交的材料卻很完備。對(duì)此，眾安保險(xiǎn)反欺詐專家判斷，騙保人應(yīng)該是“老司機(jī)”，也不排除團(tuán)伙作案的可能性。隨后，對(duì)同期發(fā)生的相似案件進(jìn)行了復(fù)核，發(fā)現(xiàn)多份影像報(bào)告的簽名處存在相似的PS痕跡，影像報(bào)告中也有大量雷同。

　　團(tuán)隊(duì)涉險(xiǎn)謀劃騙保

　　事實(shí)上，運(yùn)用大數(shù)據(jù)防范保險(xiǎn)欺詐顯得尤為重要。銀保監(jiān)會(huì)最近下發(fā)的《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》，就相關(guān)目標(biāo)、主要任務(wù)、時(shí)間安排等進(jìn)行明確，并強(qiáng)調(diào)了以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心的工作重點(diǎn)。

　　從上述賠付案件便可窺一二?；厮菡麄€(gè)流程，這批保險(xiǎn)人提交的材料齊全，類型相似，同時(shí)也按照保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)在報(bào)案后迅速提交材料。眾安保險(xiǎn)反欺詐專家認(rèn)為，按照慣例，短時(shí)間內(nèi)這樣“完備”的操作可能并非個(gè)人所為。

　　公開(kāi)信息顯示，近日，上海市破獲了首例“航延險(xiǎn)”詐騙案，累計(jì)抓獲犯罪嫌疑人27名，涉案金額超過(guò)2000萬(wàn)元。據(jù)了解，相關(guān)嫌疑人利用提前獲知的航班延誤信息，虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)外招攬乘機(jī)人乘坐延誤航班來(lái)騙取保險(xiǎn)理賠金。

　　中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)與金融壹賬通聯(lián)合發(fā)布的《2019年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)智能風(fēng)控白皮書》顯示，保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐比例高，手段多樣難以防范，全球每年約有20%-30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐，比如我國(guó)車險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐滲漏比例約達(dá)20%。

　　這擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常經(jīng)營(yíng)秩序，違背了保險(xiǎn)法律制度的誠(chéng)實(shí)信用原則。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十七條之規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人存在謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故提出賠償請(qǐng)求，或偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明、資料或其他證據(jù)，編造事故原因或夸大損失程度等行為之一，行為人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人退回保險(xiǎn)金或承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　不僅如此，上海原本律師事務(wù)所孫偉律師表示，保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提交的理賠材料存在偽造醫(yī)療票證及診療報(bào)告的情況，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提交虛假材料申請(qǐng)理賠保險(xiǎn)金屬于保險(xiǎn)欺詐行為，嚴(yán)重者甚至可能構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

　　大數(shù)據(jù)“盾牌”應(yīng)用

　　2018年4月，為維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，提升保險(xiǎn)業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會(huì)誠(chéng)信體系的構(gòu)建，原保監(jiān)會(huì)曾印發(fā)《反保險(xiǎn)欺詐指引》，旨在構(gòu)建保險(xiǎn)行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范和反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

　　隨著金融科技的發(fā)展，大數(shù)據(jù)、人工智能也開(kāi)始逐步用在防范保險(xiǎn)欺詐上。此次銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》顯示，要以大數(shù)據(jù)技術(shù)為核心、行業(yè)聯(lián)防與執(zhí)法協(xié)作為助力，全面協(xié)同推進(jìn)反保險(xiǎn)欺詐工作，有效識(shí)別和防范保險(xiǎn)詐騙。

　　其中，反保險(xiǎn)欺詐工作的目標(biāo)主要有三項(xiàng)。具體而言，首先，完善反欺詐信息系統(tǒng)功能，改進(jìn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)則，推動(dòng)科學(xué)有效地識(shí)別和防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其次，夯實(shí)反欺詐數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，研究數(shù)據(jù)報(bào)送標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性。此外，還要優(yōu)化工作流程，探索跨區(qū)域線索協(xié)查制度，建立保險(xiǎn)公司、行業(yè)組織、監(jiān)管部門等多方聯(lián)動(dòng)打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪的常態(tài)化機(jī)制。

　　目前，政府、企業(yè)攜手打擊騙保行為，如眾安發(fā)起的專項(xiàng)反欺詐行動(dòng)，“亮劍”騙保行為，通過(guò)人工智能、大數(shù)據(jù)強(qiáng)化風(fēng)控系統(tǒng)，精準(zhǔn)識(shí)別騙保行為，并配合支持公安系統(tǒng)進(jìn)行反欺詐專項(xiàng)治理，共同打假。

　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授朱俊生表示，大數(shù)據(jù)技術(shù)可以精確識(shí)別理賠中可能的欺詐模式、理賠人欺詐行為以及可能存在的欺詐網(wǎng)絡(luò)，提升反欺詐績(jī)效，降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)基于大數(shù)據(jù)和人工智能的保險(xiǎn)反欺詐以及基于區(qū)塊鏈的風(fēng)險(xiǎn)管理與合規(guī)管理，可以提高保險(xiǎn)反欺詐的有效性，降低道德風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)欺詐，提升保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制水平。

　　平安普惠金融研究院副院長(zhǎng)程瑞表示，大數(shù)據(jù)防范保險(xiǎn)欺詐，可以超越傳統(tǒng)的人工經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)專業(yè)人士不能識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)；大數(shù)據(jù)防范可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，通過(guò)系統(tǒng)控制承保和理賠風(fēng)險(xiǎn)；欺詐手段不斷升級(jí)，專業(yè)化、團(tuán)伙化、異業(yè)參與，傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)分析和規(guī)則，已不能應(yīng)對(duì)，需要大數(shù)據(jù)深度學(xué)習(xí)挖掘。

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責(zé)任編輯：張譯文