征求意見稿全文：

  重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）

《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》修訂內(nèi)容對(duì)比表

　　3月31日消息，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)今日就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》向行業(yè)征求意見并就相關(guān)問(wèn)題答記者問(wèn)。

       為更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)”）在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下啟動(dòng)了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“現(xiàn)行規(guī)范”）修訂工作，現(xiàn)已形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范修訂版”），并于近期向行業(yè)開展征求意見工作。日前，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)問(wèn)題回答了記者提問(wèn)。

　　一、重疾定義修訂的背景和意義是什么？

　　2007年，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布現(xiàn)行規(guī)范，對(duì)于促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)快速發(fā)展，提升消費(fèi)者對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益起到重要作用。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，需要加以修訂和完善。

　　開展重大疾病定義修訂工作，是保險(xiǎn)業(yè)貫徹落實(shí)黨的十九大精神，服務(wù)金融供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要舉措，對(duì)于推動(dòng)行業(yè)回歸保障本源、堅(jiān)守長(zhǎng)期穩(wěn)健風(fēng)險(xiǎn)管理和保障的基本屬性、規(guī)范市場(chǎng)行為、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益等具有十分重要的意義。

　　二、重疾定義修訂的原則是什么？

　　此次重疾定義修訂以“科學(xué)規(guī)范、符合實(shí)際、適度前瞻”為總體原則，具體體現(xiàn)在“五個(gè)堅(jiān)持”：堅(jiān)持以人民為中心的理念，科學(xué)合理地規(guī)范定義條目，切實(shí)保護(hù)和提升消費(fèi)者保障權(quán)益；堅(jiān)持以數(shù)據(jù)分析和量化評(píng)估為依據(jù)，納入規(guī)范修訂版的疾病符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的“重大”標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的可保特征，包括不確定性、可測(cè)定性以及偶然性等；堅(jiān)持以最新醫(yī)療實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)充分考慮保險(xiǎn)理賠服務(wù)的可操作性；堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)為定位，同時(shí)兼顧重大疾病定義的前瞻性與時(shí)效性。

　　三、重疾定義修訂的進(jìn)展如何？

　　重疾定義修訂主要開展了以下三方面工作：一是進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，夯實(shí)重疾定義修訂數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，結(jié)合人工驗(yàn)證審核，對(duì)行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過(guò)3億條相關(guān)承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了多維度精細(xì)化測(cè)算分析，對(duì)保險(xiǎn)事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，并參考《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等權(quán)威數(shù)據(jù)源，建立了保險(xiǎn)業(yè)首個(gè)重大疾病評(píng)估模型，對(duì)疾病的“重大”程度進(jìn)行科學(xué)量化分析。二是開展國(guó)際比較，廣泛借鑒國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)。收集超過(guò)20個(gè)國(guó)家和地區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)的重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)選擇了英國(guó)、韓國(guó)等代表市場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中的疾病定義進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比分析。三是加強(qiáng)內(nèi)外部協(xié)作，完成業(yè)內(nèi)和醫(yī)學(xué)專家論證評(píng)審。建立行業(yè)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部調(diào)研，綜合行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范修訂版初稿，并通過(guò)行業(yè)內(nèi)論證。同時(shí)，加強(qiáng)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，組織11家三甲醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家學(xué)者，先后召開3輪醫(yī)學(xué)專家論證會(huì)，確保符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐，今年1月，規(guī)范修訂版通過(guò)了醫(yī)學(xué)專家評(píng)審。

　　四、目前，重疾定義修訂的成果如何？

　　截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。

　　五、此次重疾定義修訂對(duì)消費(fèi)者來(lái)講有哪些影響？

　　一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。煌瑫r(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明；如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義；四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

　　六、之前網(wǎng)傳重疾定義要將甲狀腺癌剔除，修訂稿如何考慮？

　　此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。

　　根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。如對(duì)惡性腫瘤，我們引入了世界衛(wèi)生組織WHO的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3，并根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）最新版TNM分期系統(tǒng)，以及國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的惡性腫瘤診療規(guī)范，結(jié)合疾病生存率、醫(yī)療費(fèi)用等測(cè)算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴(yán)重和輕度進(jìn)行了分級(jí)。

　　在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

　　七、此次征求意見的工作安排是什么？下一步還將做哪些相關(guān)工作？

　　本次征求意見工作分兩步走，一是先行對(duì)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)進(jìn)行意見征求，并根據(jù)反饋意見進(jìn)行完善；二是在完成行業(yè)意見征求后，將聯(lián)合相關(guān)機(jī)構(gòu)，面向全社會(huì)公開征求意見，屆時(shí)真誠(chéng)歡迎社會(huì)各界人士和專家學(xué)者為規(guī)范修訂版積極建言獻(xiàn)策，提出寶貴的意見和建議。

　　接下來(lái)，還將根據(jù)業(yè)內(nèi)外反饋意見進(jìn)一步完善規(guī)范修訂版內(nèi)容，做好規(guī)范修訂版的最終評(píng)審、發(fā)布和實(shí)施相關(guān)工作，并建立和完善重疾定義規(guī)范的長(zhǎng)效工作機(jī)制。

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責(zé)任編輯：陳鑫