來源：保財(cái)論道

　　大數(shù)據(jù)基本不會(huì)說假話。

　　2020年初至今，共計(jì)有50家人身險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2019年度理賠報(bào)告，基本涵蓋了理賠件數(shù)、理賠金額、賠付時(shí)效、賠付率等幾項(xiàng)信息，并對(duì)細(xì)項(xiàng)險(xiǎn)種理賠金額、件數(shù)比例分布，以及險(xiǎn)種性別、年齡分布等進(jìn)行分析。

　　日均賠付4億；年輕人罹患疾病比例增加；女性重疾發(fā)病率高于男性…這只是冰山一角。

　　保險(xiǎn)公司究竟賠了什么、怎么賠的，又能予以行業(yè)以及消費(fèi)者怎樣的警示？2019年度保險(xiǎn)公司理賠報(bào)告，這份不一樣的成績單，究竟透露了哪些行業(yè)“秘密”，“保財(cái)論道”一一透析。

　　數(shù)據(jù)看理賠：每天賠近4億

　　總體來看，2019年，各家披露理賠年度的人身險(xiǎn)公司，全年賠付金額、賠付件數(shù)（賠付人次）均有所上漲。

　　披露數(shù)據(jù)的50家保險(xiǎn)公司中，中國人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)賠付金額均在百億以上。其中，中國人壽全年賠付金額超470億，增幅超16%，平均每天賠付超1.3億，拿下行業(yè)之最。

　　平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)年度賠付金分別為338億、150億、111億，位于行業(yè)前列。

　　2019年，行業(yè)最高的一筆賠付金出自于君康人壽，某位購買兩全保險(xiǎn)的投保人因腦梗不幸身故，獲賠保險(xiǎn)金3361.42萬元；平安人壽單筆最大賠付金1696萬，緊隨其后；此外，中國人壽、新華保險(xiǎn)、天安人壽、恒大人壽等險(xiǎn)企，最大筆賠付支出也在千萬以上。

　　粗略估算，已披露年度理賠報(bào)告的50家人身險(xiǎn)公司，2019年累計(jì)賠付金額超過1400億元，平均每天賠付近4億。

　　“買保險(xiǎn)容易理賠難”、“買了保險(xiǎn)這也不賠那也不賠”，仍舊是不少公眾對(duì)保險(xiǎn)理賠的固有印象，事實(shí)真的如此嗎？

　　從數(shù)據(jù)來看，多數(shù)壽險(xiǎn)公司的平均（小額）理賠賠付率達(dá)到97%以上，君康人壽理賠獲賠率相對(duì)較低，僅為92.89%，整體來看，保險(xiǎn)理賠并沒有“很難”。

　　由于投/被保險(xiǎn)人違反最大誠信原則，未盡如實(shí)告知義務(wù)；責(zé)任免除；事故發(fā)生在等待期內(nèi)等原因，保險(xiǎn)公司不予理賠，也是有據(jù)可循，并不可能達(dá)到100%的理賠率。

　　除了理賠率提高，保險(xiǎn)公司在平均理賠時(shí)效上也有所進(jìn)步。大部分保險(xiǎn)公司開展“閃賠”、“快賠”等在線理賠服務(wù)，客戶只需在上傳身份證和銀行卡，選擇醫(yī)院和就診時(shí)間，即可完成理賠。解決傳統(tǒng)理賠“慢”的問題，充分體現(xiàn)信息化時(shí)代下理賠的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)單理賠基本可現(xiàn)實(shí)0-3天到帳。

　　亦有保險(xiǎn)公司通過AI智能理賠，使部分賠案實(shí)現(xiàn)“秒賠”，改變傳統(tǒng)臨柜索賠模式，通過數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，“由客戶跑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白寯?shù)據(jù)飛”，實(shí)現(xiàn)免墊資、秒結(jié)案的快易理賠體驗(yàn)。

　　理賠看健康：重疾發(fā)病率攀高

　　從理賠情況來看，與往常一致，重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)牢牢占據(jù)理賠支出的“大頭”。

　　以弘康人壽為例，由于產(chǎn)品結(jié)構(gòu)偏好，弘康人壽2019年重疾賠付金額占總賠付金額的89.76%，將近9成，31-40歲出險(xiǎn)客戶接近40%，年輕人罹患疾病比例增加，女性發(fā)病率高于男性，對(duì)于甲狀腺癌和乳腺癌等疾病，需重視風(fēng)險(xiǎn)。

　　不同性別則有不同的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)?！氨Ｘ?cái)論道”注意到，多數(shù)保險(xiǎn)公司重疾出險(xiǎn)人群中，女性略高于男性。譬如，泰康人壽女性重疾占比56.35%，男性重疾占比43.65%；光大永明人壽女性重疾出險(xiǎn)占比56.5%，男性重疾出險(xiǎn)占比43.5%。；長城人壽重疾理賠案件中女性占比55.31%；男性占比44.69%。

　　現(xiàn)代女性在生活工作中負(fù)擔(dān)了越來越重要的角色，相應(yīng)的生活工作壓力和疾病也隨之而來。橫琴人壽在理賠年度中提出，目前女性重疾發(fā)布的年輕化趨勢(shì)更加明顯，女性更應(yīng)關(guān)注自身重疾風(fēng)險(xiǎn)，完善重疾保障。

　　從醫(yī)療險(xiǎn)理賠年齡分布上看，31歲-40歲雖然屬于青壯年，但也是健康最容易受到影響的年齡，工作壓力大，生活不規(guī)律，飲食不科學(xué)都可能使人們健康亮起紅燈。

　　平安人壽2019年理賠數(shù)據(jù)顯示，重疾理賠占比最高的人群主要集中在41-50歲。從2017年至2019年，31歲-40歲的人群重疾賠付率占比逐漸升高，從18%上漲至20%。十大重疾風(fēng)險(xiǎn)因素中，癌癥以67.5%的比例穩(wěn)居榜首，甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌分別位列癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素前三。惡性腫瘤和心腦血管疾病是當(dāng)前公眾健康面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。

　　90后的健康狀況也并不樂觀?！?0后保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，90后平均持有4張保單，成為保險(xiǎn)主力軍，這背后也有令人憂慮的原因，癌癥發(fā)病率低齡化，重大疾病發(fā)病率持續(xù)增高，檢出率年輕化。

　　疾病防治與生活息息相關(guān)。日常生活中，膳食不合理、身體活動(dòng)不足、煙草和有害酒精是慢性疾病的四大危險(xiǎn)因素，需要培養(yǎng)良好習(xí)慣。

　　健康看保障：保額難以覆蓋

　　盡管當(dāng)前公眾保險(xiǎn)意識(shí)日益增強(qiáng)，但保障程度仍然偏低，尚不足以承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的全部損失。多家保險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)，也佐證了這一觀點(diǎn)。

　　舉例來看，國華人壽在年度理賠報(bào)告中指出，2019年重疾件均賠付金額8.55萬元，與以往相比，有明顯升高，但與重疾實(shí)際治療費(fèi)用相比仍顯保障不足，實(shí)患重疾的客戶中，購買重疾保單的客戶占比只有37.82%，重疾保障金額占比只有47.28%，重疾保障覆蓋率不足。

　　又如，陽光人壽重大疾病保險(xiǎn)保障額度在20萬以上的僅占9.6%；長城人壽理賠年報(bào)也反映出，客戶的重大疾病保額離實(shí)際重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用有明顯差距。

　　“保財(cái)論道”了解到，中保協(xié)規(guī)定的保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必保的25種疾病，參考醫(yī)療費(fèi)用多在10萬-50萬不等，目前癌癥治療費(fèi)用平均20萬/人次。從梳理的整體情況來看，當(dāng)前保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)件均理賠金額在7萬元-20萬元之間，但重疾花費(fèi)在20萬-50萬元之間。

　　得益于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，重疾治愈率或存活率隨之提高，但醫(yī)療費(fèi)自然“水漲船高”，不少人因此被迫放棄治療。

　　面對(duì)高昂的治療費(fèi)用，足額的重疾險(xiǎn)，不僅能應(yīng)對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，也能切實(shí)減輕家庭負(fù)擔(dān)。故而在購買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，一定要足額購買，全保模式，特別是“重疾險(xiǎn)+醫(yī)療險(xiǎn)”組合保障對(duì)家庭來說尤為重要。

　　除重疾險(xiǎn)外，慢性疾病保障同樣不足。太保壽險(xiǎn)的理賠數(shù)據(jù)中，慢性疾病人均獲賠金額不足3萬元，相比漫長的病程和由此產(chǎn)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用支出，保障仍有較大的缺口。

　　瑞再研究院的報(bào)告指出，隨著中國城市化進(jìn)程的發(fā)展、人口老齡化加劇及收入繼續(xù)增長，慢性病的患病率預(yù)期將進(jìn)一步惡化，也可能導(dǎo)致保障缺口的擴(kuò)大，彌合健康保障缺口，需要多個(gè)利益相關(guān)方共同協(xié)作。

　　結(jié)語

　　不同于年報(bào)的財(cái)務(wù)、業(yè)績表現(xiàn)，年度理賠報(bào)告，同樣是險(xiǎn)企的一份“成績單”。

　　理賠時(shí)效是否縮短、理賠效率是否提升，也能恰到好處反映保險(xiǎn)公司在服務(wù)能力方面的修煉。

　　通過理賠，保險(xiǎn)公司亦能從案例、數(shù)據(jù)中窺清被保險(xiǎn)人的畫像，為下一步的布局動(dòng)作摸索規(guī)律，防范于未然。

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責(zé)任編輯：趙子牛